2014 IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略PPT.ppt

成都军区总医院ICU 王璋 呼吸机相关性肺炎预防策略 (2014 SHEA/IDSA 更新) Infection control and hospital epidemiology,2014,35(8):915-936 Contents 执行评价 5 背景----VAP与VAEs检测策略 2 背景----VAP和VAE预防策略 3 VAP 和VAE 预防建议 4 原因与概述 1 执行策略 6 第一部分.原因和概述 I.机械通气患者是发生VAP 及其他并发症的高危人群 5%-15%感染率 呼吸机相关事件（VAEs，ventilator-associated events）： 呼吸机相关条件（VACs，ventilator-associated conditions） 感染相关的呼吸机相关事件（IVACs，infection-related ventilator-associated complications ） 疑诊的肺炎（possible pneumonia） 拟诊的肺炎（probable pneumonia） II.VAP 和机械通气的其他并发症均对患者的健康有害，而且还会增加治疗成本 VAP的归因死亡率约为10%，但因患者的种类不同而有差异 VAP和VAC都会延长机械通气患者的带机时间，增加重症监护量和住院天数，并会增加死亡风险；它们也与增加抗菌药物的使用有关 VAP增加直接医疗成本。VAC导致的成本增加尚未被量化 气管插管或气管切开 新的肺实质感染 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 既往VAP定义 HAP ：入院48小时以后发生的肺炎 [1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6 [2] Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388~416 成人VAE定义 客观的定义是指经过一段时间的稳定后，呼吸机参数出现持续的增加，以此来检测一系列的临床事件，包括VAP、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺不张等。 可预测患者预后不佳，包括延长机械通气时间、延长在重症监护病房（ICU）以及医院的治疗时间、增加住院死亡率 VAE监测框架 i. VACs： 指每日呼气末正压保持稳定或降低≥2天； 每日最低呼气末正压（PEEP）增长≥3cmH2O，或者每日最低FIO2增加≥0.20，并且持续时间≥2天 ii. IVACs： 是可能的感染指标，与VAC同时出现，如体温≤36℃或者≥ 38℃，或白细胞计数≤4,000或≥12,000，以及持续使用一种或多种抗菌药物≥4天 iii. 疑诊的VAP和拟诊的VAP 疑诊的VAP是指IVAC患者肺部脓性分泌物的革兰氏染色阳性或其肺部病灶培养阳性。 拟诊的VAP指肺部脓性分泌物革兰氏染色阳性加上定量或半定量培养病原微生物计数超过阈值。 拟诊的VAP也可以通过呼吸道病毒检测、军团菌培养、胸腔积液培养阳性，以及不管革兰染色结果的组织病理学检测来判断。 iv. VAC和IVAC适合被公开报道，但是在公开发表或列为标杆之前仍需要对他们的可预防性和在不同机构之间的可比性提供进一步的证据。 v. 疑诊的VAP和拟诊的VAP仅用于医疗机构改善其内部质量，他们不适合被公开报道或列为标杆，因为不同医院、不同临床医生在决定何时以及怎样获取机械通气患者的标本上有很大的差异。 vi. VAE的定义是针对成人患者的，对于其是否适用于儿童及新生儿以及如何用于儿童及新生儿我们还需要更多的数据支持。 推荐的监测策略 I.建议医院采用CDC 的定义和监测方案进行VAE 主动监测 CDC 的VAE模块要求对所有定义的VAE 进行监测，包括VAC、IVAC、疑诊VAP 和拟诊VAP。 收集、汇总所有使用呼吸机≥4天者的数据（每日最小PEEP和每日最低FIO2）。 当患者符合VAC 的监测定义时，则需要收集其体温、白细胞计数和抗菌药物使用情况等数据，来确定是否符合IVAC 的监测定义。当患者符合IVAC 的监测定义时，则需要根据其肺部标本革兰染色结果和微生物检验结果，来判断是否符合疑诊或拟诊VAP 的监测定义。 将每个患者每日的呼吸机数据填入“行列表”中，每人的数据按日期填写在同一排，这样调查者可以纵向浏览每日设置的呼吸机参数，以发现持续增长且超过临界值的病例，有助于VAC 的检出 调查者还可以把原始数据输入到CDC 在线的“VAE 计算器” 系统中， 以发现VAE 病例(/nhsn/VAE-calculator/index.html) 第三部分.VAP和VAE 预防策略 I. 干预评估和优先框架 现状：所有关于VAP 预防的文献都是基于