2014-护理文书的书写规范--课件PPT.ppt

护理文书的书写规范与管理规定;;病历记录的重要性 ;;;;;;;护士的法律责任;一、《护理文书书写规范与要求》;4 ．护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，并在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名。应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5 ．护理文书应当使用中文和医学术语。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），24小时制。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。 ; 6 ．护理文书应当按照规定的内容书写。每表格的楣栏内容，包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。 7．因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 8 ．对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。 ;（一）、体温单-填写要求;4．手术后日数：手术当日用红笔在40-42℃之间相应时间栏内填写“手术”（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7天。如7日内病人第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。 5．40-42℃体温栏的内容填写，一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等（电子病历例外）。每个字占两个小格，除手术不写时间外，其余均应用汉字书写相应时间并具体到分钟。患者拒测体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于*时*分”的方式表述。;6. 体温的记录：每格为0.1°C用蓝笔绘与体温单35—42°C，口温蓝点，肛温篮圈，腋温蓝叉。相邻用蓝线相连。高热患者物理降温后30分钟后复查体温用红圈表示，绘在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与降温前体温相连，遇到高热反复物理降温后体温仍然未降，应将复查体温记录在护理记录单上。体温不升者用蓝笔在35°C处顶格用蓝“↓”表示，占2—3小格。患者因故外出，回病房后补测的体温绘与相应的时间内。 7.脉搏的记录：每小格为2次，以红点绘画，相邻两次红线相连，体温与脉搏重叠时，在体温蓝点或叉外以红圈表示，在肛温篮圈内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间红线填满。 ;8、呼吸的记录： 用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。 使用呼吸机患者以 表示，填写在呼吸栏内 9、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。 ;12．病人如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。;体温的测量频率;;（二）、长期医嘱单-书写要求;（三）、临时医嘱单-书写要求;3.临时备用的 “S O S” 医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。 4. 今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时间;5、各种药物过敏试验，如青霉素其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“（-）”。 6、因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。 ;7．输血及血液制品需2人核对方可执行，两名核对者均应在“执行签名”栏内签名。 8．医嘱取消时，医生在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。 ;（四）、手术清点记录单-书写要求;3. 术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于手术清点记录单中的粘贴栏内。 4.术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历中，与病室护士进行交班并签名。 5.无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。;（五）、手术安全核查表记录-书写要求;（六）、护理记录单的记录要求; 病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录； 记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。 ;2、相关栏目填写要求： 1）病情 根据患者实际情况填写“危”字 每班记录一次，或“重”字每日一次。 2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等直接在相应栏内填写数值，不需填写单位。