2014.8护理安全管理-王敬茹护士长PPT.ppt

;医疗环境-回顾:“南平事件”;;南京鼓楼医院;患者安全国内外现状;患者安全国内外现状;患者安全国内现状; 思考？ ;医疗安全事件1-09南京患儿徐宝宝（徐行舟 ）死亡事件;医疗安全事件2- “拆线事件”事件;医疗安全事件3---手术切口感染;感染后千疮百孔的手术切口;医疗安全事件4- -卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手切口感染事件的通报： 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院38名剖宫产中，18名发生手术切口感染。病原菌为快速生长型分支杆菌 卫生部抽调专家：调查发现，该院手术器械清洗不彻底，存有血迹； 手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等均用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标------- 处理：暂停相关诊疗活动，??长行政记过、主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务;记者的后续调查：感染的切口长时间不愈合，许多家庭破裂;医疗安全事件5--宿州眼球事件;;一系列事件告诉我们什么？ ;　护理安全管理的认识;护理安全的重要性;护理不良事件: 是指患者在住院期间发生的跌倒、坠床、坠楼、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 ;发生护理差错的类别;2011年我院不良事件统计;这个图片是一个关于“照完蓝光新生儿脚上起燎泡”的图片。也是一个因为忽略了护理安全隐患所造成的事件，值得从中吸取教训。行蓝光治疗的新生儿，护理人员要密切观察蓝光箱温设置和箱内温度计的温度是否一致，过高会引起烫伤，过低则会引起体温不升或寒冷综合征。;护理安全事件—;护理安全事件;;护理工作领域中与患者安全相关的因素 ; 我们的认识：; 期望：; 75%的医疗问题来自系统的错误 减少差错的唯一途径 记录-分析-共享。 ;Source: .tw/;正确应对不良事件鼓励呈报、方便呈报 追寻根源，避免再发生;2、不良事件的管理流程;不良事件主动上报;奶 酪 模 型;3、护理安全防范措施; 思考：;硬件------基础 基础设施及管理 软件------设计 制度、 规则、流程、方法 心件------落实保障 认知、能力、习惯 设立短板禁区 患者参与;环境 要求：整洁、明亮、舒适、安全 设施 基本要求：完善、安全、必要的警示标识 入院须知—告知义务 更高要求：规范一致 香港—管理警示—避免跳楼/自杀-措施到位 ;药品 普通 要求：分类放置、基数、标签清晰、有效期 使用注意 高危药品 高危药品的概念： （凡是误用会导致严重不良反应甚至危及生命的药品） 要求：专柜放置、标签清晰、班班清点、使用注意事项、主要不良反应及应急处理; 二、安全护理软件建设;从制度到工作任务 任务分解----职责----落实保障 从工作流程入手寻找关键环节 细化管理---- 正确执行 ;查对制度 值班、交接班制度 分级护理制度;输液外渗 输液观察看什么？ 呼吸机/气道湿化液 湿化液--及时添加 集液瓶及时倾倒;三、心件建设;安全护理理念的培育;科学意识;避免侥幸： “墨菲定律”;“墨菲定律”;四、设立短板禁区;五、患方参与;;谢 谢