2014AECOPD诊治中国专家共识PPT.ppt

2014慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识;一、AECOPD概述;二、AECOPD的诱因;1．AECOPD与病毒感染：;2.AECOP与细菌感染;3．AECOPD与非典型病原体感染; 4.AECOPD与环境因素;三、诊断、鉴别诊断和严重性评估;2．诊断：;3．鉴别诊断：;4．AECOPD的严重性评估：;4．AECOPD的严重性评估：;5．实验室检查：;5．实验室检查：;5．实验室检查：;5．实验室检查：;5．实验室检查：;四、AECOPD的住院治疗指证 和分级治疗; (一)普通病房住院治疗指证; (二)入住ICU的指证; (三)AECOPD分级治疗;1．I级：门诊治疗(表2)。 2．Ⅱ级：普通病房治疗。 表3列举了重症AECOPD(但无生命危险)患者普通病房住院后的治疗方案Ⅲ。 3．Ⅲ级：入住ICU治疗(急性呼吸衰竭) (表4)。; 表三;五、AECOPD患者的治疗;(二)药物治疗; 1．支气管扩张剂：; ;临床上常用短效支气管扩张剂雾化溶液如下：; (2)静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或 氨茶碱)：;静脉使用甲基黄嘌呤类药物;2.糖皮质激素：;;3.抗菌药物：;(2)抗菌药物的类型：;;;;(5)初始抗菌治疗的疗效：;10％～20％的AECOPD患者可能会对初始经验治疗反应不佳。治疗失败的原因可能与以下因素有关： ①导致治疗失败最常见的原因是初始经验治疗未能覆盖引起感染病原微生物，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌(包括MRSA)、不动杆菌和其他非发酵菌； ②长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染 ③引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌 ④进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。;对于这部分初始经验治疗失败的患者，还应分析导致治疗失败的其他原因。 常见的原因有不适当的药物治疗及其他非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等。 通常应采取处理措施包括： ①寻找治疗无效的非感染因素； ②重新评价可能的病原体； ③更换抗菌药物，使之能覆盖铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌和非发酵菌，或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。 ;4．经验性抗病毒治疗的问题： ;但是，临床研究发现除了神经氨酸酶抑制剂(zanamivir，扎那米韦)和金刚烷胺能够有效地治疗流感之外，其他所有抗病毒药物均未证实有临床治疗效应，而且常常出现明显的不良反应和缺乏耐受性。 目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的AECOPD。 ;(2)对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时，需注意发病时间：2011年ERS颁布的“成人下呼吸道感染的诊治指南(概述)”特别指出： 现在不推荐对于怀疑流感感染的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗。 抗病毒治疗仅适用于出现流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间小于2 d、并且正处于流感爆发时期的高危患者;5．呼吸兴奋剂： 目前AECOPD患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。 只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用呼吸兴奋剂。;(三)其他治疗措施;六、机械通气;(一)NIV的适应证和相对禁忌证; 表5;1．无创呼吸机与患者的连接：;2．通气模式的选择与参数调节：;3．NIV治疗AECOPD时的监测：;(二)有创通气指证; 表7;1．通气模式的选择： 常用的通气模式包括辅助控制通气、同步间歇指令通气(SIMV)和PSV，也可试用一些新型通气模式，如PAV等。其中SIMV+PSV和PSV已有较多的实践经验，目前临 床最为常用。 PAV尚处于探索阶段，显示了一定的应用前景(表8);表8;2．通气参数的调节：动态肺过度充气(dynamic pulmonary hyperinflation，DPH)和内源性呼气末正压(PEEPi)的存在是导致AECOPD合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的外源性PEEP(PEEPe)，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。;(1)潮气量(VT)或气道压力(Paw)：目标潮气量达到7～9 ml／kg即可，或使平台压不超过30 cmH2O和／或气道峰压不超过35～40 cmH2O，以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生；同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平，以避免PaCO2下降过快而导致碱中毒的发生。;(2)通气频率(f)：需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致DPH加重，一般10～15次／min即可。 (3)吸气流速：通常选择较高的吸气流速(60 L／min)，但有选用更高的吸气流速(100 L／rain)以改善氧合，增加通气一灌注