2015加拿大ICU营养支持指南PPT.ppt

特殊营养素的药理作用 谷氨酰胺在ICU危重病人中的应用 精氨酸在ICU危重病人中的应用 鱼油制剂临床应用建议 血糖控制与强化胰岛素治疗 重症病人的血糖管理 推荐意见1 任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物利用和减少代谢性并发症。建议控制目标血糖水平在≤150mg％(8.3mmol/L)【5】【6】【7】。心脏术后病人血糖控制水平应当控制在110mg％(6.1mmol/L)）【1】，并避免低血糖发生。（B级） 强化胰岛素治疗 强化胰岛素治疗原则应当包括在营养支持计划内。原则上经过积极的原发病处理，合理营养支持后血糖仍不能控制者，应当使用外源性胰岛素。 推荐2 建议在强化胰岛素治疗时加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。 END 危重症治疗的原则： 尽早给予延续性器官功能支持治疗(Prolonged multi-organ systems life support, PLS)，同时进行积极的病因治疗，以赢得时间和条件，最终控制原发病。 全身炎症反应综合征(SIRS) 指感染、创伤等原发病引起的持续性、全身性炎症反应失控导致的临床表现。1991年由ACCP/SCCM提出。 正常情况下，炎症反应起防御的作用，是局部组织的炎症反应，作用是清除细菌、毒素和坏死组织，使组织损伤局限，有利于机体修复。 如果炎症反应不能局限，将发展成失控的炎症反应，反而损伤自身组织器官，造成严重后果。 SIRS导致多器官系统的损害，是感染、创伤发展为MODS的共同病理生理机制。 危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响 1 自主神经介质--儿茶酚胺：刺激肝脏和肌肉糖元分解 刺激糖异生 刺激脂肪细胞脂分解，刺激肝脏酮体生成 抑制胰岛素分泌，促进胰高糖素的分泌 调节血压和心率的变化，增加机体的代谢率 2 内分泌介质—代谢激素的变化： 糖皮质激素 胰高血糖素 肾上腺素 高血糖 高代谢 脂肪分解 蛋白质分解 3 免疫介质—细胞因子的变化： TNF IL-1 IL-6…. 急性相蛋白合成 高血糖 脂肪分解 蛋白质分解 1糖异生增加 葡萄糖生成速度 正常人为2-2.5mg/kg.min 创伤感染病人4.4-5.1 mg/kg.min 糖异生前体物质增加____ 丙氨酸、甘油等 胰高糖素等反向激素及炎性介质增加 2 葡萄糖利用____糖无氧酵解增加 机体高度依赖葡萄糖无氧代谢供能 丙酮酸不能进入三羧酸循环 血中乳酸和丙酮酸升高 3 胰岛素抵抗 胰岛素受体数量和质量受损 葡萄糖转运功能下降：GLUT1、 GLUT4 细胞内糖氧化利用障碍 反向作用激素和炎性细胞因子的作用 1.1??? 肠内营养应用指征 1.2??? 喂养途径选择与肠内营养管放置 1.3??? 肠内营养相关并发症与肠道喂养安全性评估 1.4??? 常用制剂与输注 肠内营养输注和肠道喂养安全性评估 建议4，危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取上胸部抬高30－45度体位。如果病人的情况不允许，则尽量使病人上胸部抬高。（D级） 建议5，经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃腔残留量。（E） 1.1??? 肠内营养应用指征 1.2??? 喂养途径选择与肠内营养管放置 1.3??? 肠内营养相关并发症与肠道喂养安全性评估 1.4??? 常用制剂与输注 常用制剂选择 病人能经口进食吗? 胃肠是否有功能？ 肠外营养 无 是 否 否 是 有 否 经口进食(能摄入80％以上的营养) 消化吸收功能？ 预消化配方 肠道功能问题？（腹泻便秘） 膳食纤维配方 是 高血糖？ 低糖配方 高血脂？ 低脂配方 需要限制水的摄入？ 高热卡配方 标准配方 是 是 是 否 否 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 危重病人与营养支持 肠外营养支持 肠内营养支持（EN） 不同危重症的代谢特点与营养支持原则 营养支持的相关问题 内容 1.1??? sepsis/MODS病人的营养代谢支持 1.2??? 急性创伤病人的营养支持 1.3??? 急性肾功能障碍（ARF）病人的营养支持 1.4??? 肝功能障碍病人的营养支持 1.5??? 急性胰腺炎（SAP）病人的营养支持 1.6?? 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 1.7 心功能不全病人的营养支持 Sepsis和MODS病人营养代谢支持 推荐1：营养中给予蛋白质1.3-2.0g/Kg/天为宜，避免过多（D级）。一般非蛋白质热卡：氮为110-130Kcal：1gN，