2016年内6科护理文件书写PPT.pptx

护理文件书写规范 内6科：郭小春 01 护理文件书写的要求 02 护理文件书写的内容 03 护理文件书写常见问题及分析 01 护理文件书写基本要求 护理文件书写原则 1 01 及时、准确 03 简要 02 完整 04 清晰 眉栏等书写要求 2 住院天数的填写 用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字“1 2 3……”自住院当日起连续填写至出院当日止 手术（或分娩）天数的填写 如在手术后7天内分娩时，则要停写手术天数，以分娩的次日为分娩后第1日，以阿拉伯数字“1 2 3……”表示，依次填写至分娩后第7天为止。 手术（或分娩）天数的填写 用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字“1 2 3……”表示，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，依次填写至第7日为止。 若在7日内进行第2次手术，则将第一次手术天数为分母，第二次手术为分子（有疑问当日还是次日）填写。 日期栏的填写方法 每页第1日应填写年、月、日，其余6天不写年、月，只填日如在6天中遇到新的月份和年度形如时则应填写月、日或年、月、日 点击添加文字 点击添加文字 体温单书写要求 2 体温曲线的绘制要求 体温用蓝色笔绘制，相邻2次体温之间用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时相邻2点之间不连线，与下次体温相连，不需在体温单上做任何描述 口温用“· ”表示 腋温用“x”表示 肛温用“o”表示 体温单 2 01 物理降温的绘制方法 02 物理降温后体温下降则向下连线 03 物理降温后体温上升则向上连线 体温书写要求 2 体温 40~42℃之间特殊情况的填写 病人入院时间：在体温单上规定时间以外的原则上填写在比较靠近的时间栏内 出院时间原则上应以病人离院时间为准，但目前病人离院时间常常与医嘱出院时间不符，体温单上如何记录“出院时间”同各医院自行确定 体温单 40~42℃之间的填写要求 在此用红色墨水或专用印章填写下列项目，纵向顶格。时间应具体到分钟手术不写时间。 入 手 分 转 出 死 院 术 娩 科 院 亡 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 十 十 九 十 于 时 一 时 二 五 三 时 三 时 时 十 三 十 四 分 十 分 十 分 五 分 体温不升的表示方法 当患者体温不升出现体温符号中断时，相邻2点之间不连线，需要在体温单上用蓝笔在35度处顶格做向下小箭头占2——3小格，可用时在“护理记录单”上注明“体温不升” 40~42℃之间特殊情况的填写 新病人入院时体温＞40℃者就会与入院时间重叠，此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主，入院时间则整体向前移动1格 转科病人同接受科室填写转科时间，不需要换新体温单 剖宫产者只需填写手术时间 01 02 03 04 脉搏曲线的绘制要求 脉率用红点“· ”表示，相邻2次脉搏之间用红线“—”相连 脉搏 体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在体温符号外划一圆圈，肛温则在圆内划红点 患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的2点之间不连线，与下次脉搏符号相连 11 脉搏短绌的表示方法 心率用红圆“o”表示，相邻的2次心率之间用红线“—”相连。同一纵格内的脉搏与心率之间用红色竖线“｜”相连填满，脉搏用红点表示。 脉搏书写要求 呼吸书写要求 2 在体温单呼吸栏内用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字表示，如果每日记录呼吸2次以上，则相邻2次之间上下交错记录，先上后下。每天普查1次要求相同，呼吸机以圆圈内一个大写R表示在呼吸栏。 呼吸 要求 次数 填写 大便次数的填写 外科手术前的清洁灌肠不宜在体温单的“大便栏”内用“E”表示，只需如实记录大便次数，灌肠则记录在“护理记录单”上。 使用“开塞露”者，记录要求同上 大便次数的填写 每24小时记录一次前1日的大便次数