2016护理文书书写规范PPT.ppt

⑥生命体征要记录完整，病人主诉要与医生病历首程一致。 ⑦病人入院时，护士据病情立即采取的措施可同入院时间，药物治疗记录时间必须同医嘱。 ⑧病情栏前面的所有监测项目内容，在护理记录中不要重复记录。Ⅰ级护理病人，3天内要及时记录护士长查房内容。 护理记录单 护理记录中的常见问题 ①生命体征、意识、瞳孔及引流管道等监测观察项目，未按要求填写，有不齐全、不正确。 ②护理记录与病程记录、医嘱单及体温单在同一时间点记录的内容不一致，如患者发病或死亡的时间、病情观察内容、用药名称、剂量等，记录内容的准确性和及时性不够。 ③护士对主观、客观的判断有混淆，护理记录条理不清，内容缺失，未记录或记录不及时。内容不完整，记录缺乏连贯性。 护理记录中的常见问题 ④护理记录盲目复制、粘贴，记录内容不客观，出现编造、添加、主观臆断。 ⑤医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺，有错字、漏字，标点符号中英文未切换。 ⑥专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、未及时落实并记录实际效果。 ⑦注意本专科的疾病而未重视对患者的整体评估，对已存在其它护理问题未发现、未处理、未记录。 ⑧特殊检查、特殊治疗及重要护理措施，健康教育无记录。 护理文件中的法律责任问题 ①对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作 为直接证据、原始证据。 ②为了应付检查或弥补差错、缺点，重新抄写或更改 医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。 ③护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时 间不相符。 ④在非抢救时间执行医生的口头医嘱。 ⑤对某些检查、治疗中患者应注意的事项，护士未明 确告知等。 ⑴根据患者病情的实际情况，灵活掌握何时需要书写护理记录。 ⑵护理记录应当准确、及时、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，真实、完整地反映患者的情况。 ⑶医、护记录互为补充、保持统一。 ⑷记录重点包括：病情观察、护理措施、执行医嘱、护患沟通、健康指导等护理行为。对长期用药者应注重全面评估，体现整体人文观念。 护理记录书写要点： ⑸记录病情观察内容包括：患者或家属主诉的患者的不适感觉；评估患者发现的高风险护理问题；观察到、检查到的患者的病情变化；各种疾病的初期症状、征象及合并症的先兆；各器官功能障碍的症状等。 ⑹原则上只要有护理措施就应有护理效果。 ⑺必须记录的内容：使用护理治疗后，仍不能解除的症状；经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象；患者情绪不稳定，焦虑不安、过度沮丧、有自杀倾向等；意外事件的发生及处理经过；病人请假外出和回室的时间，以及当时的病情状况。 护理记录书写要点： 体温单 ★物理降温30分钟后测量的体温以“○”表示，划在物理 降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 注：发热时有降温措施， 30分钟后就要测量，体温图就 要有降温符号。 ★发热患者应将最高体温绘制在邻近时间点，以便体现患 者病情。 注：邻近时间点已有常规监测体温绘制，需将发热体温 绘制在下一时间点，如下一时间点体温高于原先发 热体温，则将原先绘制体温修改为现在最高体温， 护理记录中如实记录。 体温单 ②脉搏 符号“●”，心率符号“○”，房颤病人都需绘制；起搏器符号“H”，体温与脉搏重叠时，可从单病人视图输入。 ③呼吸 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数；使用呼吸机的用蓝黑笔上下交错写?表示。 ⑵体温图绘制 ●疼痛常规评估记录时点： 入院时： 0分可暂不继续评估； 1-3分（轻度疼痛）： 1次∕日（10:00）； 4-6分（中度疼痛）： 2次∕日（10:00-14:00）； 7-10分（重度疼痛）：3次∕日（10:00-14:00-18:00）； 评分频次以上一次疼痛评分为准。 ●术后使用镇痛泵者：评估至少1次∕日，有疼痛时按要求评估。 ●出现爆发性疼痛立即评估。 ●用药后评估时点： 口服后60分钟；皮下及肌肉注射后30分钟；静脉用药后15分 钟。特殊药物按照药物说明进行效果评价。 体温单 体温单 ③特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录的内容。 ⒉出、入量 将前1日，24小时总入量、总出量，夜班总结后记录于当日项目栏内。（注意首次总结时间常不足24小时，以医嘱时间为开始时间计算。） ⒈血压 新病人首次血压要测量并记录；按医嘱要求BID及QD测量并记录，如为下肢血压应注明；出院病人视出院时间按要求记录。 ⒊大便 前1日14:00-当日14:00的大便次数，填写于当日； 无大