9重症护理查房PPT.ppt

危重患者护理查房   血液科 秦娟 内容提要 病史简介 护理问题 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 健康指导 病史简介 姓名：××× 床号：32住院号： 0538914001 性别：男 年龄： 63岁 诊断：1、慢性肾功能衰竭 2.痛风 一般资料: 患者，×××，男，63岁，汉族，主因“痛风18年，下肢浮肿半月余”为主诉于2015年8月24日入院。 现病史：患者主诉18年前无明显诱因出现双足第1拇指关节红肿热痛不适，当时头痛剧烈，无法忍受，期间曾就诊于当地医院诊断为“痛风”，予以秋水仙碱及止痛药物后症状缓解。近半月来患者无明显诱因出现全身浮肿，自行利尿剂后消肿明显下肢仍浮肿，感乏力，纳差。 既往史：高血压，间断服药降压药物。 入院查体： T36.3℃ P84次/分 R18次/分 BP150/80mmhg，神志清，精神差，忧虑表情，言语流利，对答切题，查体合作。 阳性体征：全身皮肤浮肿，自行利尿剂后消肿明显，泡沫尿，轻微尿痛。 阳性检验结果:血红蛋白86g/l，尿常规：尿蛋白3+，隐血3+，红细胞115.90UL，肾功：尿素氮：23.39mmol/l,肌酐943.00umol/l,尿酸469.50umol/l. 临床表现（由护士崔丹回答） 1、早期：乏力、纳差。 2、进展期和晚期： 多数患者出现心悸、气促、出血骨痛等。巨脾引起上腹或全腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。 少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。因肝及门静脉血栓形成，可导致门静脉高压症。 护理 评价 诊断 护理问题 目标 措施 乏力 与病人血细胞减少有关 失眠 与病人焦虑有关 纳差 与病人腹胀、胃纳减退有关 社交障碍 与病人不了解环境失去信心有关 焦虑 与病人不了解疾病的治疗有关 有感染的危险 与免疫系统受损有关 有出血的危险 与血小板减少有关 现存护理问题及诊断 有出血的危险 与血小板减少有关 活动无耐力 与病人血细胞减少及心功能不全有关 营养失调 与患者胃纳减退、低钠、低蛋白有关 有感染的危险 与免疫系统受损有关 焦虑 与长期反复发作、缺乏战胜疾病的信心有关 体液过多 水肿与心脏疾病有关 皮肤完整性受损的危险 与组织水肿、病人卧床有关 潜在并发症 贫血、出血、肝脾肿大 护理目标 患者出血点及紫癜减少 患者能独立活动行走500M 患者每顿能吃一碗饭能够摄入足量的蛋白 患者没有发生感染 患者能保持愉快的心情 病人无褥疮的发生 ，减轻组织水肿 患者没有出现并发症 护理措施 有出血的危险 ①指导患者卧床休息，若出现头痛，眼前发黑，心慌等症状时及时通知医生 ③提供软而且刺激性小的饮食，避免过热、有机械或化学刺激性的食物，每日根据医嘱应用通便药物 ④尽量集中予以穿刺治疗，延长按压时间 ⑤嘱患者活动小心、避免碰伤引起皮肤出血，指导患者避免各种可引起出血的活动，如用手指挖鼻孔，用力搔抓皮肤，穿紧身衣服 ⑥当血小板过低时，遵医嘱输入血小板，预防自发性和大量出血 护理措施 活动无耐力 ①定时监测患者血红蛋白的变化，根据血象制定活动计划 ②卧床休息,避免劳累 ③保持病室环境安静,舒适,避免刺激 ④活动量要逐渐增加,并进行防跌倒评估,做好防范 营养失调 ①指导患者选择高热量、高蛋白等营养物质，并注意柔软和易消化 ②为患者提供安静清洁的进食环境，进食前后保持良好的口腔卫生 ③鼓励患者家属给患者带爱吃的食物 护理措施 有感染的危险 ①保持病室环境清洁适宜，每天通风及紫外线消毒一日两次 ②监测体温变化 ③严格执行无菌操作 ④指导患者应用软毛刷刷牙，保持口腔清洁，每天晨起、饭后、睡前用盐水漱口，不抠鼻子并保持鼻腔清洁。注意肛门、外生殖器的清洁卫生。 ⑤减少限制探视，指导患者及家属带口罩 ⑥向患者家属讲述易感染部位