ALPPS联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术PPT.ppt

LOGO LOGO 联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy（ALPPS） 南京医科大学 蔡创 背景知识 剩余肝脏体积（future liver remnant，FLR） 标准肝体积（standard liver volume， SLV） 30%（正常肝脏） FLR/SLV 40%（合并肝病，如化疗肝损害、 脂肪肝、胆汁淤积、肝纤维化等） ALPPS第一步手术 以右肝切除为例 第 1 次手术进入腹腔探查后，使用术中超声检查确定肝脏肿瘤的位置和分布。先切除左肝子灶，然后结扎或切断右侧门静脉，游离肝脏及右肝短静脉。切除胆囊后，沿肝镰状韧带进行肝脏实质离断至下腔静脉，肝断面通过胆囊管残端注射染料找出胆汁漏点加以缝合，结扎胆囊管。手术保留的右肝静脉、右肝动脉留置黑丝线围绕作标记。以医用塑料胶袋包裹右肝，分别于右膈下、塑胶袋内各置入1 根引流管、关腹。 ALPPS第一步手术示意图 ALPPS出现与发展 沿镰状韧带离断肝脏，同时结扎右门静脉，能促使左肝在8d后显著增生。在尝试实施2例后，Schlit与其他外科医生（主要在德国）进行了交流分享 2007年Schlitt（德） 在第9届欧非肝胆胰会议上用海报的形式首次报道了３例病人行断肝联合门静脉结扎术的疗效 2011年Baumgart等（德） 汇总德国5家大学医院25例行ALPPS病人的临床资料，在Annals of Surgery上发表；de Santiba?es和Clavien在同期上作出点评，认为该术式是最富有前景的肝胆技术的创新突破之一，建议命名为“ALPPS” 2012年Schnitzbauer等（德） ALPPS优势 PVE、PVL治疗后FLR增生效率不高，30 ～ 45 d内肝脏只增生（hypertrophy）约20%～35%，部分患者因此失去手术机会。 ALPPS仅需6～9d，FLR即可增长40%～160%，大大提高手术切除机会。 ALPPS肝再生机制 肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使门静脉血流完全流入剩余肝脏，营养因素也只供给剩余肝脏，导致剩余肝脏增生加快。 门静脉结扎手术所引起的局部创伤，可成为刺激剩余肝脏再生的因素，而肝实质离断加重了局部创伤的炎症反应，也可能加快刺激剩余肝脏的再生。 门静脉右支结扎引致体内嗜肝因素重新分配，只流入剩余肝脏中，引致剩余肝脏增生。 ALPPS缺点一 究竟是否能够有效延长生存期目前尚不明确 术后复发率情况不明确 循证医学等级较低 ALPPS缺点二 注：a 研究资料来自巴西 9 所医院，b 研究材料来自瑞士、加拿大、德国、阿根廷的 4 个中心 ALPPS禁忌证 剩余肝脏存在不可切除的肿瘤 不可切除的原发肿瘤、肝外转移 不能行R0切除 患有手术高危基础疾病或重度门静脉高压症 不能耐受麻醉 ALPPS适应证 正常肝脏，剩余肝脏体积30％ 异常肝脏(梗阻性黄疸、重度脂肪肝、肝纤维化或化疗导致的肝脏病理变化等)，剩余肝脏体积40％ 结直肠肝转移，原发性肝细胞癌或肝内胆管细胞癌，神经外分泌胰腺或小肠肿瘤伴肝脏侵犯或转移，肝外胆管癌等 ALPPS手术细节观点不一 第二步手术具体时间 早 第一步手术后7d 可减轻肝断面胆漏和肝Ⅳ段缺血等原因导致的感染和肝坏死等并发症发生率 晚 第一步手术后14d 对并发症发生率及死亡率无明显影响，可令肝脏充分增生 客 不同患者情况不同，肝脏背景、FLR、预增体积均有差异，单以天数进行体积增大评估太粗糙 ALPPS tricks 是否结扎中肝静脉 1 是否结扎右肝管 2 是否切除可能坏死的Ⅳ段肝实质 3 是否采用无菌塑料袋包裹右肝减少粘连 4 全腹腔镜下与开腹行ALPPS的优劣 5 复旦大学附属中山医院 时间：2013年4月 基本信息：男，50岁，“直肠癌术后3年余，发现肝占位一周”； 病史：无； CT：右肝巨大肝癌（16x10x10cm），合并肝左内叶卫星灶； 术前诊断：MHC 术前：FLR 291ml，SLV 1373ml，FLR/SLV=21% Child-Pugh A级，MELD 4分 术后7d：FLR 579ml，SLV 1373ml，FLR/SLV=42% Child-Pugh B级，MELD 16分 99% 复旦大学附属中山医院 复旦大学附属中山医院 手术：ALPPS 并发症：Dindo-