BNC脑血管病临床指南 脑梗塞PPT.ppt

脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内） 血管再闭塞或持续加重的处理 NIH评分再恶化的判定标准是：最初改善2分后，再恶化2分；或与基线评分比较恶化4分。在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素（速避凝），0.3~0.4ml，每日两次，7~10天。如血小板记数＜8万mm3，则停用。禁用普通肝素。 脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内） 其他并发症的对症处理①　降颅压，甘露醇 （0.25 ～ 0.5 g/kg 静点） 输液速度大于20分钟，可以快速降低颅内压，每隔6小时给一次。通常每天的最大量是2 g/kg。静脉内给予40 mg 速尿可以补充应用治疗那些症状进行性恶化的病人中，但不能用在长期治疗中，并且应监测电解质；抑酸及胃粘膜保护剂；抗感染等。②　对于严重卒中（NIH评分22），CT有早期改变：大面积梗死的早期改变、脑沟消失、占位效应及水肿，应慎重应用rt-PA或UK治疗。 脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内） 监测项目①　治疗前：常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）。②　应用低分子肝素者动态查血小板记数，以后根据情况检查。发病后24小时复查CT。NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h ，24小时后每天神经系统检查，治疗后14、30、90天；Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。 脑梗塞溶栓治疗－动脉溶栓 建议 大脑中动脉阻塞发病3-6小时者；基底动脉阻塞≤12小时者可行动脉溶栓治疗。具体方法是经股动脉行选择性脑血管造影，明确脑血管闭塞的部位及程度，即经导引管放入3F导管，尽可能地前进接近血栓部位或用多侧孔的显微导管穿入栓子，在X线监视下，从导管直接向栓子内注射5mg rt-PA，然后以每分钟1～2 mg的速度滴注，维持20～30分钟，总量5mg。注入完毕后，经微导管注入少量造影剂，在X线荧屏下观察闭塞血管再通情况。大脑中动脉阻塞者：发病3~6小时溶栓可能有益（Ⅱ级证据）。基底动脉阻塞者，动脉内给予pro-UK和rt-PA即使发病超过12小时仍可能有益。 脑梗塞溶栓治疗－动脉溶栓 研究背景 尚无大样本的随机研究。Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II（PROACT II）动脉内pro-UK溶栓随机研究提示，发病6小时溶栓可能对大脑中动脉阻塞有益（Ⅱ级证据）。动脉内给予pro-UK和rt-PA对基底动脉阻塞有益，即使发病超过12小时。一些个案报道也提示：严重后循环卒中，24小时IA溶栓有效。因此，发病6小时的ICA或MCA阻塞患者可考虑动脉溶栓治疗，但药物剂量、注药方案及肝素的应用均无明确的指南。出血并发症明显与肝素应用有关。动脉溶栓后静脉给予小剂量的rt-PA有待考证。  脑梗塞 血流减少80%会发生脑缺血。其中心源性梗死占20~30%，动脉硬化性梗死占14~40%，腔隙性脑梗死占15~30%，其他为血液动力学（分水岭）梗死及其他原因等。 脑梗塞诊断 明确是否脑梗死 临床上突然出现的脑局灶性症状和体征都要怀疑脑梗死的可能，容易之相混淆的是脑出血，区别脑梗死与脑出血的最可靠方法是头CT和／或MRI，其他临床方法均不能作为确诊方法。 脑梗塞诊断 鉴别诊断 诊断脑梗死时同时要区别于脑肿瘤、晕厥、癫痫、慢性硬膜下血肿等。 脑梗塞病因诊断 栓塞性梗死 心源性包括房颤、近期心肌梗死（占急性心肌梗死[AMI]的1~3%）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎。动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。栓塞性梗死具有突发性，神经影象显示有数个血管区的既往梗死。栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。诊断线索包括：① 突然起病，症状迅速达到高峰；② 病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史；③ 心电图表明有心房纤颤；④ 颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块；⑤ TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在。 脑梗塞病因诊断 血栓形成性梗死 血栓性病因包括内皮细胞损伤或缺失、显露内皮下结构激活血小板、促发血栓生成、抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化。诊断线索为：①发病年龄多较高；②多有动脉硬化及高血压；③发病前可有TIA；④安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；⑤症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；⑥多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；⑦脑脊液多正常。CT检查早期多正常，24~48小时后出现低密度灶。 脑梗塞病因诊断 腔隙性梗死 微动脉粥样硬化、脂质透明