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工伤认定申请表填写说明
编号:（由工程局填写）
工 伤 认 定 申 请 表
申请人:中国水利水电第三工程局
受伤害职工:（本人）
申请人与受伤害职工关系:合同关系
申请人地址:陕西省西安市龙首北路西段22＃
联系电话:0298538
填表日期:（由工程局填写）
劳保社会保障部 制
职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种或工作岗位 参加工
作时间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭详细地址 受伤害经过简述（可符页）：
时间、地点、受伤部位、事故经过
受伤害职工或亲属意见：（同意或不同意）
签字
年 月 日 用人单位意见：情况属实，同意申报（或不同意）
（由工程局盖章）
法定代表人签字
印章
年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年 月 日 备注： （本表格一式四份，含第一次诊断证明原件、本人身份证复印件。如交通事故，要有当地交警部门责任认定书、事故报告书。从事故发生一刻起24小时内电话报工程局安监办，25日内全部资料上报安监办）
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