临床工作基础知识.ppt

1.鉴别诊断和主任查房记录 鉴别诊断：1.提出本诊断的诊断依据； 2.不支持诊断的依据， 可进一步做的检查。 主任查房记录：诊断、诊断依据、鉴别诊断、临床新进展、辅助检查、异常结果分析、诊疗计划、注意事项 初步诊断：非霍奇金淋巴瘤（B细胞）ⅣB （本病例如无病理检查，尚未明确诊断，可写进一步做淋巴结活检等检查） 2.处方书写 患者基本信息、诊断、日期 R 1.药名＋剂型 规格×数量＋单位 用法：剂量 途径 频次 2. 签名处方章 针剂分粉剂、水剂，粉剂写注射用×××、水剂写×××注射液，不能写×××针。 单位应前后一致，如针剂为瓶、支等，胶囊为粒，片剂为片，中成药可为包、袋、瓶等；用法中单位应和规格中单位一致。 麻醉药品需要单独麻醉、精神处方。 外用药物不能和口服药物、针剂开于同一处方，需要另开处方。 诊断和处方上所开药物必须相符。 g可以省略。 中、英文不能混合使用，单位可用英文缩写。 R 1.注射用青霉素钠 160万u.×20瓶 用法：640万u. 静滴 2/日 2.0.9％氯化钠注射液 100ml ×5瓶 用法：100ml 静滴 2/日 3.急支糖浆 100ml ×2瓶 用法：15ml 口服 3/日 签名处方章 3.如何开具常规医嘱 按××科护理常规、等级护理、膳食（长期医嘱） 常规检查：血尿粪常规、生化、腹部B超、常规心电图、胸部X-Ray或胸部CT（临时医嘱） 长期医嘱为每日均需要处理的药物、治疗等。后面常有频次。 临时医嘱为处理1次的药物、治疗、护理等。 4.如何掌握基本药物（以抗生素为例） 如急性白血病患者化疗后骨髓抑制极期，处于粒细胞缺乏状态并发感染。 感染病灶难以定位，以经验治疗为主。 粒缺患者以G-细菌感染为主，30％感染G+细菌，少量患者有深部真菌感染。 抗生素应使用降阶梯治疗，从高向低使用抗生素，在使用抗生素之前做血、中段尿、痰、导管培养等病源学检测，先使用高效广谱抗生素，待有病源学依据后更换为窄谱抗生素。