临床接诊与医患交流技能实训(六).ppt

临床接诊与医患沟通技能; 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险理赔等事项的重要资料和依据。; 病历书写是临床医生的基本功，它反映着临床医务工作者的医疗水平、科学作风和文化修养的水平。工整、规范的病历是医患良好沟通的媒介。 我们需要深入了解病历的作用、病历书写的要 求和技巧以及病史采集的技巧，从而提高病历书写 技能，最终达到提高医疗水平、建立和谐医患关 系的目的。;快速建立良好医患关系的基础 医患沟通的桥梁 医患合法权益的保障 医生形象的体现 医患关系评价的载体 ;病历的注意事项 ;（6）按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实 习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医 疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员 由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病 历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的 责任。 （7）需使用阿拉伯数字书写日期和时间，并采用24小时 制记录。 （8）所涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中 医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证 论治的原则。; 门诊复诊记录相对简单，包括就诊时间，就诊科室。记录内容应包括前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断，以及各种诊疗措施的改变及其原因等。; 实习医师或未获得执业医师资格的进修医师必须书写住院病历。住院医师应指导实习医师进行病史询问和体格检查（24小时内完成）；实习医师所写的住院病历应由住院医师用红墨水笔修改，修改应在患者住院后48小时内完成。书写好住院病历，对年轻的医务人员来讲是非常重要的。;1.主诉： 一般患者多不出现第二主诉。但如果主诉多于一项时，可写第二主诉，应按发生时间先后顺序列出，且第二主诉应另起一行与第一主诉并列；不能用诊断、实验室或特殊检查结果代替症状。 ;现病史 ： ①发病原因和发病诱因。要确实弄清与主要疾病有 关的方方面面，与疾病发生有关的发病原因和发病 诱因必须认真记录，切忌提笔就写“无明显诱因”，防 失实。;现病史 ：;现病史 ：;④应进行问诊，以免遗漏。尤其与疾病诊断与鉴别诊断有关的症状、阴性体 征应详细问诊并记录。 ⑤病史记录不能太简单，时间要具体，每一段病史不能间隔时间太长。“立即” ，“随后”，“此后”等均应写具体日期。;⑥入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细 记录(描述时宜加引号)，尤其是检查内容及结果 ，治疗的药物、方法、时间及效果。就诊医院要 写具体医院，不能写“当地医院”或“某医院”，以便 于判定和评估检查及治疗水平及可信性。反复转 院诊治者，要防止把病史写成诊治过程，每一阶 段均应突出记录患者的各种症状。尤其要详细记 录门诊时或入院时患者还有哪些症状，以便与治 疗后进行对比，不可遗漏。;⑦对意外事件、自杀或他杀等的经过情况与病情演变，应力求客观、确实记录。在病史医师不得加以主观评论或揣测推断。如遇患者夸大事实地隐瞒真相，不说实话或编造病情，医师应加以分析，在病史中注明是患者自述或加以引号。 （多见于交通事故） ;⑧患者患有多种疾病，本次住院需要诊治者均记录于现病史中，但要分清主次，主要疾病记录在前，伴随疾病分段记录在后。本次住院不需诊治的疾病记录于既往史中。 ⑨第2次及以上在本院住院患者，应在病史内记录历次住院的时间、出院诊断、住院号。如以前住院的主要疾病与本次相同或密切相关(如系本次主要疾病的前期病变等)，在现病史内记录，否则在既往史内记录。;既往史 ：;个人史 ：;婚育史 ：记录结婚年龄，配偶的健康情况，如已死亡应记明死亡原因及时间。女患者要记录经、带、胎、产情况。 家族史： 必须记录父母和兄弟、姐妹、子女的健康情况与患病情况。如已死亡，还应记录死亡时间及死亡原因。家族中有无类似患者，如系遗传性疾病 必要时还要绘出族系谱。 （注意：住院医师必须亲自认真地询问和记录过敏史、婚育史、家族史。多次住院患者也不能写“详见既往病史”、“详见老病历”、“详见第×次住院记录”等）。;体格检查与实验室检查： 严格遵守临床规范与程序；将检查报告单 整齐粘贴在规定页面上。 辨病辨证