呼吸衰竭病人个案护理PPT.ppt

汇报人：未未 指导老师：星星 工作单位：淮安市中医院 目 录 2、护理问题及措施 一般资料 姓名：温也鲁 老年男性，87岁，病案号：201407054 确诊为“肺部感染”于2014年12月30日入院 诊断：1、中医：咳嗽病2、西医;Ⅰ型呼吸衰竭；肺部感染；心功能不全；脑梗塞；帕金森病； 入院查体：T36.5℃， P75次/分， R26次/分，BP123/82mmHg，SPO292% 神志清，精神萎，两下肺叩诊浊音，呼吸音低，可闻及湿性啰音， 咳嗽咳痰，腹软，无压痛，双下肢无明显水肿 心理：社会、经济支持良好 治疗：抗感染，化痰，平喘，呼吸机辅助呼吸，抑酸护胃，维持水电解质等 护理评估 Braden压疮评分12分 跌倒/坠床评分为2分 一般情况：神志清，精神萎，体型一般，咳嗽咳痰， 不能自主咳出，长期卧床，面色少华 皮肤无破损 二便畅 心理社会支持：良好 既往史：脑梗塞病史10余年，遗留左侧肢体瘫痪，长期 卧床，有 “帕金森”病史5年余 治疗经过 2015年03月09日 患者于3：40出现脉氧测不出，查体：脉氧0，血压0，呼吸机辅助呼吸中，考虑多脏器衰竭，呼吸衰竭。心跳骤停，循环衰竭，立即予：肾上腺素，阿托品，平衡液，去甲肾上腺素，多巴胺等治疗维持血压心跳，04：10经治疗患者血压：70/50mmhg 脉氧测不出，心率24次/分，告知患者家属病情危重，预后极差，家属表示理解，自动出院 1 2 3 4 5 护理诊断 气体交换受损 清理呼吸道无效 皮肤完整性受损 呼吸机相关性肺炎 有导管滑脱的风险 气体交换受损 呼吸道的分泌物过多 肺部感染 CO2潴留 病人脉氧90%以上 保持病室空气清新、温湿度适宜 协助病人排痰 氧疗/ 呼吸机辅助呼吸 病情观察 遵医嘱抗炎祛痰治疗 给予机械排痰 病人呼吸道通畅，咳嗽咳痰 未减少 清理呼吸道无效 反复感染 痰液多而粘稠，无法自主咳出 咳嗽无力 患者气道通畅，分泌物减少或清除 保持病室空气清新、温湿度适宜 卧床休息 湿化呼吸道 促进排痰 遵医嘱给药 患者痰液质稀 机械吸痰需求次数有所减少，但不能自主咳痰 皮肤完整性受损 长期卧床 营养差 药物作用 患者在院期间皮肤 完整无破损 据压疮风险分值制定护理计划 加强鼻饲营养（五度） 患者佩戴呼吸机面罩期间注意观察面 部皮肤 告知家属 刺激性药物使用注意事项 患者面部出现5*5的压疮，防压疮护理措施有待加强 呼吸机相关性肺炎 高龄、基础病多 气管插管 不能自主咳痰 使用无创呼吸机后未出现呼吸机相关性肺炎 严格执行手卫生、无菌操作 加强口腔护理、气道湿化 抬高床头（30~45°） 采用密闭式吸痰管 呼吸机管路每周更换一次 患者发生呼吸机相关性肺炎 有导管滑脱的风险 管道多 患者躁动 患者管道在位并通畅 妥善固定导管 约束保护，必要时使用镇静剂 及时评估危险因素，做好预防 床头接班，加强巡视 PICC导管外移5cm 保持呼吸道通畅 1 防止压疮 2 护理重点 防导管滑脱 2 保持呼吸道通畅 原 因 肺部感染 呼吸道分泌物较多 不能自主咳痰 长期卧床 对策及预防措施 环境清洁、温湿度适宜 及时清除呼吸道分泌物 湿化和雾化疗法 机械吸痰 翻身拍背 防压疮 原 因 对策及预防措施 压疮风险性评估 使用无创呼吸机前对家属做好宣教 面罩每隔4h放松一次，根据情况可做局部按摩 以能容纳1-2个手指为宜不要过紧 做好皮肤护理，使用减压敷料 给患者带全面口罩 加强病情观察 对于压痕明显且皮肤发红时，可用金霉素眼膏涂抹，定时换药 面部消瘦 长时间佩戴呼吸机面罩 宣教不到位 未采取预防措施 防导管滑脱 原 因 患者出汗置敷贴潮湿松动 患者躁动不安 宣教力度不够 巡视不到位 患者神智不清 对策及预防措施 避免敷贴潮湿，潮湿后及时更换 患者出现躁动不安时，做好约束，必要时使用镇静剂 做好导管滑脱风险评估，向家属强调注意事项 加强巡视、床头交接 护理难点 呼吸机相关性肺炎 1 护理难点——呼吸机相关性肺炎 VAP：指机械通气48h后或停用机械通气、 人工气道后48h内出现的肺炎 临床表现：发热、呼吸道脓性分泌物 肺部闻及湿罗音 X线检查：显示肺部有浸润性阴影 痰培养分离到病原菌 白细胞计数增高 护理难点——呼吸机相关性肺炎 高 危 因 素 VAP的预防 体 位 抬高患者床头30-45° 鼻饲前