困难气道管理(科室培训)PPT.ppt

1. 基本职责 麻醉医师对气道管理的三项职责 认识可能发生的气道问题 策划预防措施，熟练应用技术 插管失败后确保病人安全的方法 2. 建立流程（CSA） 已预料的困难气道流程图 防止发生通气困难（急症气道） 局麻镇静 维持自主呼吸 微创方法－精细 未预料的困难气道流程图 预防和处理急症气道 急救方法－时间 专家意见 3. 充分充氧 在诱导和插管之前给病人预充氧 能提高喉镜操作时的安全性 麻醉医师应当确保 在任何时候都给病人吸氧 口咽通气道 ?舌后坠 鼻咽通气道 双人最大努力面罩通气 问题三 咽喉与声门显露不佳 增加喉镜上提力度 不得撬动 助手压迫喉结 增加喉镜上提力度 不得撬动 助手压迫喉结 导管前端轻柔挑动或放置探条 管芯拔出时稳定或进入声门后再拔出 排除肌松不足 上述方法不能改善 非急：放弃盲插 暂停：分析原因 求援：调整方法 急症：紧急措施 探条轻柔应用 更换器具（纤支镜） McCoy 喉镜 Shikani 视可尼－硬质纤维气管镜 光棒引导插管 弹性探针引导插管 便携式可视喉镜 可视喉镜的优势 纤维光镜引导插管 对张口度、颈部活动度要求低 多用于非急症气道 影响因素 口咽分泌物多或出血 解剖异常或变化 病人配合与否（视具体情况） 环甲膜穿刺逆行插管 1）置入引导丝（向头端） 2）经口（鼻）腔引出导丝 3）将导管套入引导丝 4）将引导丝两端适度牵张 5）导管沿引到导向气管滑入 6）导管进入声门后受到引导丝拦截会出现阻力 7）适度放松导丝，让导管向气管内滑动 8）确认导管进入气管后，经口（鼻）腔或穿刺点抽出引导丝，妥善固定导管 问题四 看不见，插不进 能通气 不急：始终记住：退一步，海阔天空 恢复自主通气；改期，或更换人员 喉罩、通气道等声门上器具 不能通气 紧急措施 维持生命体征 4. 急救 保证通气和氧合、防止缺氧是最关键的！ 病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！ 除非麻醉医师已经确定通气是可行的 否则不应让病人的呼吸暂停 插管发生困难时，最常见也是最危险的问题 只顾插管而忘记了通气 食道·气管联合导管 Esophageal Laryngeal Airway 进入食道 进入气管 环甲膜切开 “灭火器” 快速环甲膜穿刺置管 95-B型快速环甲膜切开器第三军医大学野战外科研究所 刀柄及刀片 刀鞘 撑开钳 环甲膜切开 螺旋式 环甲膜穿刺简易替代办法 环甲膜穿刺喷射通气 气管切开 气管切开套件 （穿刺置管式） 主要配件① 手术刀② 穿刺针③ 注射器  （测试空气用）④ 钢丝（架）⑤ 扩张器⑥ 气管扩张钳⑦ 气管导管 切开部位确定 穿刺 置入钢丝 扩张 置入气管扩张钳 1 2 3 4 放置气管内导管 问题五 声门下气管内的障碍 气管外部 受压 气管内部 占位 出血 异物 胸腔巨大纤维瘤 巨舌 甲状腺巨大肿瘤 驼背（直肠Ca，剖腹产） 气管内出血介入止血 气管内肿瘤 （A-V转流） 烟厂厂长（局麻下气管切开） 李振勋（气管造口导管脱落） 邓志富（气管造口渗血栓塞） 颈内静脉穿刺后巨大血肿 ICU自拔管 颌面绷带病人拔管 困难气道管理小结 困难气道管理 专家意见解读与实施 葛衡江 气道管理 通气流畅 插管顺利 无损无污 门上为主 兼顾气管 困难气道管理基本共识 1. 危害性 严重麻醉相关并发症 由气道管理不当引起 50% 问题一 这些算不算“困难气道” 1）困难面罩通气 DMV 不能提供适当面罩通气： 面罩密封不好，过度漏气； 气体出入的阻力过大； 面罩通气不足的征象： 看不到或不适当的胸部运动； 听不到或不适当的呼吸音； 出现气道严重梗阻的体征（三凹征等）； 紫绀；SpO2 降低； 胃胀气或胃扩张； 呼末二氧化碳监测波形或数值消失或异常； 肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足； 合并缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变 （如：高血压，心动过速，心律失常） 麻醉医师在无他人帮助的情况下 不能维持正常的氧合和/或合适的通气（吸入纯氧，SpO2 92%） 2）困难气管插管 DI 困难喉镜显露: 用常规喉镜，经过多次努力仍不能看到声带的任何部分 （喉镜显露分级：II~III级，发生率：1-18%） 困难气管插管: 无论有无气管病变，气管插管需多次努力，更换喉镜片或操作者 （喉镜显露分级：III级，发生率：1～4％） 插管失败: 在多次插管尝试后仍未能置入气管导管 （喉镜显露分级：III～IV级，发生率：0.05～0.35％ ） 4. 分类 急症气道 插管困难 + 通气困难 非急症气