围手术期病例管理培训PPT.ppt

围手术期病例管理专项培训; 围手术期通常是指从病人入院的手术准备直到术后恢复出院的全过程。围手术期管理为医疗质量关键环节，包括术前、术中、术后三个阶段。在此时间内，有许多与治疗和恢复有关的问题贯穿其中，并直接影响着手术效果。为获得良好的手术效果，尽可能地减少和避免并发症、后遗症等不良后果，除手术操作应合理、正确外，还必须高度重视围手术期管理。 围手术期管理制度.doc 围手术期患者管理标准与措施.doc ;一、术前;◆标准模板/（医务科）首次病程记录 病情评估：1、一般情况：精神状态（好、差）， （情绪稳定、焦虑、抑郁）， （睡眠正常、失眠）， （进食正常、食欲减退、食欲亢进、吞咽困难、保留胃肠营养管），（有、无）营养风险，营养风险**分、需请营养科会诊， （小便正常、失禁、尿潴留、保留尿管、膀胱造瘘）， （大便正常、失禁、腹泻、便秘、便血、肠造瘘）；2、血栓风险评估（零、低、中、高、极高）度危险；3、（有、无）压疮风险、评分**分，（有、无）跌倒风险、评分**分，（有、无）坠床风险、评分**分；4、患者属于15天内再次入院，再入院原因***；5、患者需入ICU病房，危重程度评分**分；6、患者目前主要诊断***，诊断（明确、不排除***诊断可能），病情（平稳、病重、病危），存在的主要风险***；7、合并***疾病，存在的主要风险***。以上情况已向患者及家属交代，患者及家属表示对病情理解。 ◆患者病情评估制度.doc ;有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 手术前应向患者或近亲（家）属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择（高值耗材告知书.doc）、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲（家）属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品（白蛋白）的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。;时限要求：择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近亲（家）属、授权委托人签署。 4、术前1天 （1）临床医师工作： 手术医师查房记录 术前病情及风险评估 术前小结;手术部位标示 制度：手术部位标示制度.doc 标记时间：患者送达手术室前。择期手术建议手术前一天，术者及主管医师查房时拟定手术方案及切口，并标记。 标记方法 ：不但要标记左右(R/L)，还需标记手术切口(+/—)，不允许只使用敷料作为标记（如白内障手术）。尤其是有左右侧别、多器官、多部位或多节段手术。 标记颜色：ZEBRA （油性）进口黑色标记笔。 标记实施者：手术医师（备皮后如模糊不清可请护士加强标记） 患者参与：由参加手术成员与患者（家属）共同确认。 流程：手术部位识别标识流程.doc ;下达手术医嘱，提交手术通知单 择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 手术通知单需准确标明手术分级，并注意术者授权级别与手术分级是否一致。 手术医师资格分级授权及公开、动态管理、定期业务能力评价与再授权。 制度：手术分级管理制度.doc 手术医师手术分级授权及公示;（2）麻醉医师工作： 麻醉医师查看病人，行麻醉前病情及风险评估，填写《麻醉术前访视记录单》。 有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。（条款4.7.2.1） 在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备，履行麻醉知情同意手续。 如经评估及讨论考虑患者目前不能实施麻醉，需及时与主管医师沟通。 ;特殊情况下的要求;;大量输血 依据《临床用血审批制度》，临床备血量一次超过1600ml时要履行报批手续，主治医师须填写《大量输血申请表》，并由科主任签名同意后，报请医务科会同输血科同意批准后实施用血。;急诊手术： 制度：急症手术管理制度.doc 手术室急诊手术绿色通道制度 流程：急诊患者转手术室流程（修订）.doc ;二、术中（手术室）;手术时间较短（＜2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应