围术期镇痛新进展PPT.ppt

围术期镇痛新理念 从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防 实施麻醉确保苏醒 疼痛治疗 麻醉医师的工作内容 术前访视评估 在手术中尽力保证患者安全 科学研究 重症患者及新生儿的抢救 人类与疼痛的抗争 止 痛 安全镇痛 舒适镇痛 发现止痛物质 新药的研制 最小有效剂量 个体化给药PCA 多模式镇痛 超前镇痛 疼痛对机体的影响 短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响； （2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加； （3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致术后肺部并发症； 术后急性疼痛的传导途径 外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛 外周伤害感受器 损伤 脊髓丘脑束 1.转化 有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动 2.传导 神经冲动被传导至中枢神经系统 3.调节 来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛 手术后疼痛 手术后疼痛（postsurgical pain，PP）： 是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。 《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》 手术后疼痛来源 手术后疼痛来源于： ①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激； ②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异常神经活动。 两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化发生。 从急性到慢性手术后疼痛 神经元细胞膜活性增加 前列腺素E 钠离子通道 神经元疼痛阈值降低 组织损伤 P 前列腺素E受体 COX-2在中枢和外周 表达增加 Woolf CJ et al.Science, 2000；288:1765-8. 正常疼痛感受曲线 疼痛反应的敏感性增强 伤害 刺激强度 异常痛敏 刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应 × 痛觉过敏 0.9 9.2 1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5. 2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. 疼 痛 强 度 10 6 8 4 2 0 从急性到慢性手术后疼痛 手术后疼痛 慢性疼痛 术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型。 《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》 概 述 治疗不足现象严重 超过230万美国人（77%）每年经历术后痛 80%的患者报告疼痛为中-重度 超过一半的患者报告术后镇痛不足 US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107. 从急性到慢性手术后疼痛 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛 术后慢性疼痛综合症的易发因素 术前因素： 术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等） 反复外科手术 心理脆弱者（如神经过敏症） 工作相关性损伤（work-related injury） 手术因素： 具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等） 术后因素： 术后中重度疼痛 （最突出因素是手术后疼痛控制不佳） 术后放射治疗或化学治疗 心理脆弱者（如神经过敏症） Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Lancet,2006,367:1618-1625 良好的术后镇痛五要素 安全镇痛 清醒镇痛 运动镇痛 低副作用镇痛 患者高满意度镇痛 抑制超敏可以从根本上解除疼痛 阿片类药物只能缓解疼痛症状 抑制超敏，才能根本镇痛！ 围术期镇痛 术后疼痛管理的目标 ①迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛； ②控制药物不良反应； ③达到最佳的躯体和心理功能； ④最大限度地提高生活质量。 不同手术术后疼