围术期过敏及处理 刘振明PPT.ppt

阿片类药物 危及生命的过敏反应极少，吗啡、哌替啶和磷酸可待因能够非特异性的激动皮肤肥大细胞，引起瘙痒、风疹和轻微血压下降，但其不引起心肺的肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化。 吗啡与NMBA过敏患者的IgE有强烈的交叉反应，但是由于阿片类麻醉药是单价基团，不能与肥大细胞上的两个IgE同时结合，所以不能引起临床症状 皮试有助于诊断， 但特异性IgE抗体检测无意义。 全麻诱导后发生芬太尼严重过敏并肺水肿一例 局麻药： 过敏反应少，严重过敏反应在酰胺类和酯类局麻药中均有报道，但酯类引起过敏的可能性更大。过敏反应可能生产过程中添加的防腐剂有关。 利多卡因表面麻醉导致严重过敏一例 胶体 明胶和右旋糖酐的过敏率大于白蛋白和羟乙基淀粉。尿素联明胶过敏率大于改良液体明胶。 右旋糖酐的过敏与IgG相关，可通过预先注射右旋糖酐半抗原预防，但仍有极少数病例发生严重过敏反应。 血制品 交叉配合试验阴性的输血病例中，约有1~3%的患者可能发生非溶血性变态反应，与病人的过敏体质有关。严重过敏性休克的发生率约为1:20000~47000单位血制品。 有国外研究报道，在输血不良反应中，过敏反应占17%，其中输注RBC的占45.1%，FFP为24.2%，血小板为29.7%，血浆汇集血小板为0.7%，冷沉淀为0.3%。 全麻手术中输血引起过敏性休克及冠脉痉挛一例 染料 如亚甲蓝、专利蓝Ⅴ 、异舒泛蓝。因为其导致的过敏发生迟（注射后30min）、持续时间长临床诊断困难。 皮试和嗜碱性粒细胞活化试验可用于检测，但针刺试验假阴性率较高，推荐对阴性患者追加皮内试验。 乳腺癌淋巴结活检手术中专利蓝Ⅴ过敏四例 诊断 临床表现 牢记三联症：皮疹、休克、气道痉挛水肿 绝大多数患者均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。 当术中不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应高度怀疑严重过敏反应，除非存在非常明确的可能原因。 似乎出现过敏反应甚至是过敏性休克的表现是十分明显而易于诊断的。但是，在实际工作中麻醉医生往往不能及时的诊断出过敏反应的存在，甚至忽视过敏反应的发生。原因可能是麻醉医生更倾向于将各种主诉和体征的改变和麻醉及手术相关联，进而从这些方面找寻原因。 心律增快易于认为是麻醉过浅镇痛不足而给予阿片类药物。血压下降更多考虑手术出血或者是牵拉反应而加快输液。出现心律失常往往考虑是否病人本身有心血管方面的疾病。气道阻力增加及呼吸末二氧化碳值降低首先会考虑气道方面的原因，但往往不能第一时间诊断是有过敏反应导致。所以在麻醉过程中出现过敏性休克有其特殊性。由于过敏性休克发生突然而且发展迅猛，如不能及时的诊断及时的正确的处理，后果将是十分严重的。 故对术前有过过敏史、遗传过敏症和患有哮喘的病人要特别提高警惕。在麻醉医生注射药物后或者手术医生放置乳胶导管、骨水泥、伤口冲洗等过程中发生病人生命体征的改变时均需要考虑是过敏性休克的可能。如果两者间有时间先后的关联，且查体发现有皮肤潮红或者皮疹，听诊发现双肺有干湿性啰音则应当立即按过敏性休克进行处理。 体内生化检查 早期血浆组胺升高证实患者体内有组胺释放。当机体出现对某种药物过敏时，体内组胺浓度迅速达到高峰并随之下降，半衰期约20分钟 类胰蛋白酶在严重过敏反应发生后15分钟－1小时达高峰，并缓慢下降，半衰期90分钟 组胺浓度升高提示肥大细胞和或嗜碱性粒细胞激活，而类胰蛋白酶浓度升高则仅提示肥大细胞激活 测定组胺和类胰蛋白酶浓度有助于诊断麻醉中严重过敏反应 体外生化检查 通过放射性变应原吸附试验（RAST）证实IgE抗体存在 该试验用于证实患者对肌松剂过敏，适用于确诊变应原而无法做皮肤试验者 其结果与皮肤试验的符合率为80% 目前测定特异性IgE仅限于肌松剂、硫喷妥钠和天然乳胶 体外生化检查 嗜碱性粒细胞活化试验（CAST） 通过流式细胞术( FCM )分析CD63的表达来确定活化嗜碱性粒细胞是诊断速发型超敏反应的一种有效、安全的体外检测方法 高危人群 对任何一种麻醉用药过敏的患者。 曾在麻醉或手术中，发生难以解释的危及生命的情况者。理论上，任何怀疑有围术期过敏史的患者术前应当完成全面的过敏原检测。 反复手术的成年患者或者患儿（特别是患脊柱裂或泌尿生殖系统异常的患儿），长期留置导尿管的患者，对热带水果过敏的患者（牛油果、猕猴桃、香蕉、甜椒、甜瓜、菠萝、无花果、菠萝、木瓜等）都是乳胶过敏的高危人群。 与传统观念相反，遗传性过敏症患者、以及对某种药物过敏，但该药物用于围术期的可能性很小的患者并不属于高危人群 预防 尚无某种术前用药可以有效防止围术期过敏 过敏史不明的急诊手术患者，应尽量选用局部麻醉，如行全麻，应尽量使用吸入麻醉药。 当怀疑患者对某种NMBA过敏时，应当避免使用任何NMBA。 在过敏发生前给予的所有麻