小脑出血的定位及经验教训PPT.ppt

微创清除术治疗小脑出血的定位与注意事项;前 言;一、病例分析及教训：;病例2（郑州市急救中心）：女，58岁，既往有2次脑出血病史（1次为左侧外囊，1次为右侧基底节），本次因头痛、呕吐、不能行走4小时于2001年10月27日入院，CT示：左侧小脑半球出血（量约20ml）并破入三、四脑室。保守治疗后，头痛、恶心、呕吐不能缓解，无意识障碍，要求手术，于发病后第5天手术，先行左侧侧脑室引流，后行小脑穿刺抽吸、冲洗、引流，术中病人一直清醒。术后第2天复查CT，血肿基本清除，但右侧硬膜下出现少量出血。病人住院15天，好转出院。 教训：①穿刺时2次将穿刺针滑向颅底；②穿刺时颅压降的过低，引发硬膜下出血。;三、小脑出血的临床;小脑出血量不大时，小脑症状较为典型。主要为躯干及四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语、构音障碍。可能存在颈部抵抗。当出血量增大时，可相继出现脑桥受压体征如外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝视、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍纳综合征，同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意识水平开始下降。由于第四脑室与导水管受压，可出现意识模糊、智能改变。当出现大量小脑出血，尤其蚓部出血时，患者表现类似脑桥出血，如昏迷、针尖样瞳孔、共济失调样呼吸和去大脑强直。 根据临床表现，可将小脑出血分为早期、中期与晚期。早期仅出现小脑症状与体征，中期出现局灶性脑干症状、脑神经征与意识水平下降，晚期则出现四肢瘫与昏迷。根据血肿体积变化情况及血肿对脑室系统的影响，患者症状可稳定不变或快速进展。症状恶化者常在数小时至两天内出现终末期表现。; 小脑出血患者中约有1/5病情呈迅速进行性加重，并可在48小时内陷入昏迷而死亡；大多数患者病情较急，呈进行性加重；少数患者为慢性进行性，类似小脑占位病变。 4、预后：直径3cm以下的小血肿通常不须手术处理且预后良好，3.5cm以下的血肿约1/3伴脑积水，而大血肿伴脑积水者可达90%以上。CT显示四叠体池消失为出现脑积水的强烈指征。无四叠体池受压者，42%存在脑积水，部分受压者75%有脑积水，而全部受压消失者，均有脑积水。以上情况下，患者恢复的可能性分别为88%、69%、0%。;四、微创清除术与传统手术方法治疗小脑出血的比较;⑤小脑切开清除血肿：在血肿临近的小脑表面做长1厘米的横或竖切口。切开前，以双极电凝止血。分开小脑切口2～3厘米深，即可进入血肿腔，用吸引器在直视下或显微镜下清除血凝块。 ⑥关颅：小脑血肿清除后，小脑半球多呈肿胀，需充分颅骨减压，硬脑膜不予缝合或筋膜扩大修补，肌肉彻底止血后，分层严密缝合。 2、微创清除术： ①只需局麻； ②针钻一体，快速进入小脑内，手术简便； ③创伤小； ④密闭式引流，固定好，不易感染； ⑤关键是定位要准确。;五、与微创术有关的影像学和解剖学知识;2、穿刺通路上的组织：与幕上出血不同的是小脑穿刺通路上的软组织较厚，包括：①颈筋膜浅层；②颈后肌群（斜方肌、头夹肌）；③枕骨鳞部。一般没有大血管。;3、供应小脑的动脉：①小脑上动脉（分为外侧小脑上动脉和内侧小脑上动脉，前者供应小脑上外侧、小脑上中脚和齿状核；后者供应齿状核、上蚓部和小脑半球的表面）； ②小脑前下动脉（供应被盖外侧份、脑干中段、小脑中脚下份、小脑下脚、绒球和邻近的小脑半球）； ③小脑后下动脉（供???绳状体、疑核、脊髓丘脑束、橄榄小脑束、迷走神经运动核、三叉神经脊髓束、小脑下脚部、下降交感神经纤维及前庭核）。;最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支，其次为小脑后下动脉破裂引起。血肿常位于小脑齿状核附近及小脑白质内，也可通过小脑脚延伸至脑干，有时破入第四脑室。小脑蚓部出血很少见。 ;3、体表投影： ①乳突：在乳突后部的内面为乙状窦沟延续至枕骨大孔的后外侧，容纳乙状窦。 ②枕外隆凸：是位于枕骨外面中部的一个隆起，其内面为窦汇（由上矢状窦与直窦汇合而成）。③上项线：为乳突根部与枕外隆凸的连线，内面适平横窦，宽约1cm。右侧宽而深，左侧窄而浅，为颅内最大的硬脑膜静脉窦。颅内的静脉血绝大部分都集中到横窦，而右侧横窦向下经颈内静脉回心途径较短，因此，血流量多于左侧。;六、微创清除术治疗小脑出血;2、手术步骤： ⑴侧脑室引流术：首先要解除脑脊液循环梗阻，缓解颅内压力，防止脑疝，可经侧脑室额角做脑室外引流，一般首选非优势半球的侧脑室额角。待颅内力基本正常，生命体征平稳后实施小脑血肿微创术。 ⑵小脑血肿微创术定位：由于小脑被窦汇、横窦、乙状窦、环窦和枕窦围绕在一个狭小的范围内，穿刺不慎易损伤这些静脉窦，造成硬膜外出血，而加重病情，因此，准确定位非常重要。;为了避开上述静脉窦，一般穿刺点选择在正中矢状线旁开2.5cm与横窦线下1.5cm的交点。穿刺角度根据以下“321”方法：①3条线：用龙胆紫标出：正中矢状线（或称颅中线：从头顶通过枕