常艳群--住院病案首页填写与质控PPT.ppt

(三)医疗服务信息  --病理诊断、疾病编码、病理号 病理诊断：病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。 疾病编码：肿瘤形态学编码 病理号：填写病理标本编号。 指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。 (三)医疗服务信息—药物过敏、死亡患者尸检 药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素 死亡患者尸检： (1)指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。 (2)非死亡患者应当在填写“-”。 (三)医疗服务信息—血型 血型： (1)指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型. (2)分为: 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。 (3)如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。 Rh：根据患者血型检查结果填写。 分为：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 。 (三)医疗服务信息—签名（医师） 科主任：在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签 主任（副）主任医师、主治医师、住院医师：专业技术职务任职资格。能体现三级医师负责制。 研究生：已取得执业医师证---住院医师 未取得执业医师证---实习医师 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 (三)医疗服务信息—签名（护士） 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名 质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。 (三) 医疗服务信息—病案质控 病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果 。 分为： 1.甲 2.乙 3.丙（由质控医师填写） 质控日期：病案终末质量进行检查及评价的公元纪年日期。由质控医师填写。 (三)医疗服务信息—日期、手术及操作名称 手术及操作日期 ：患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间 。 手术及操作名称：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。 （1+7） 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 主要手术及操作的选择 (三)医疗服务信息—手术级别 手术级别：按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别（CV05.10.024 ） (1) 一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术 (2) 二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度 (3) 三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； (4) 四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。 卫生部手术分级目录（2011年版）（征求意见稿） 《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009]18号） 《综合介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发〔2012〕87号）) (三)医疗服务信息—手术及操作医师 术者：为患者实施手术的主要执行人员 Ⅰ助：协助手术者完成手术及操作的第1助手 Ⅱ助 ：协助手术者完成手术及操作的第2助手 (三)医疗服务信息—切口愈合等级 切口分组 切口等级/愈合类别 内 涵 0类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃镜胃息肉摘除术、经脐单孔腹腔镜手术等。（体表无切口或介入性小切口） 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线。 (三)医疗服务信息—麻醉医师、麻醉方式 麻醉医师：对患者实施麻醉的医师 麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法， 如全麻、局麻、硬膜外麻等。 一、住院病案首页--填写基本要求1 1. 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一） 。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 2. 签名部分