康复医学科病历书写规范PPT.ppt

康复病历书写规范与质控;概念;病历的重要性;规范化病历; 入院记录 由管床医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； 应简明扼要，重点突出。;主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间。 不要超过20字。; 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括： 发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因和诱因。 主要症状及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状： 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断、和手术名称加（“ ”）以示区别 康复治疗经过及结果。 发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 ; 与本次患病有密切关联的其他疾病情况； 虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记 录。 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。; 既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史； 预防接种史； 手术史、外伤史、输血史； 药物过敏史等。 ;个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变 化等。（患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等） 婚育史，女性患者的月经史。 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。;体格检查：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系统循序进行书写，包括： 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； 头部及其器官，颈部； 胸部（胸廓、肺、心、血管）； 腹部（肝、脾、肿块等）； 脊柱、四肢； 神经系统； 肛门及外生殖器。 ;专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含： 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）； 运动及感觉功能； 肌力、肌张力； 神经反射； 平衡能力、步行能力； 日常生活能力； 专科检查与一般体格检查内容无需重复。;辅助检查 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号 ;初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 医师签名： 例：1、脑梗死（左基底节，恢复期） 右侧肢体偏瘫 混合性失语 2、高血压病（3级 极高危）;康复科各专业病历书写规范; 脑卒中康复 主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。 比如： 左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。;现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍； 功能障碍的内容、性质及程度； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况;既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 ;个人史及家族史：同一般临床病历