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弥漫性轴索损伤PPT
颅 脑 创 伤 —弥漫性轴索损伤
浙医二院急诊医学科
唐路平
弥漫性轴索损伤 diffuse axonal injury , DAI
击打暴力或旋转暴力致使脑组织产生旋转加速度或角加速度,从而在脑组织各部间发生剪应力作用,使脑组织在受压及回位过程中产生相对运动,导致神经轴索损伤伴或不伴小血管撕裂的一种弥漫性脑损伤。主要损伤部位为脑内各部连接处或不同密度转折部。
其本质为神经元细胞的沃勒变性。
现在通常认为脑震荡是最轻的类型,原发性脑干损伤是最严重的类型。
致伤原因
常见原因
交通伤:占69 %,头颅处于运动中,脑组织易受到剪应力作用,且可多次致伤 AI。
坠落伤或打击伤,占18 %。
其他原因
直接或间接暴力所致的头部挥鞭样损伤
锐器伤等少见
临床表现
伤后即刻昏迷并呈持续状态,昏迷时间长,恢复慢。一般无中间清醒期。
严重的病人往往伴有去大脑强直,去皮质强直,植物状态或痴呆。
依病情轻重可有瞳孔改变或者颅内压升高。
常并发急性硬膜下血肿,猪血,脑室内出血,脑池出血及基底节区出血。
影像学表现
CT/MRI 不能直接判定轴索损伤,病理学检查是金标准。
CT 征象主要表现为:
脑白质,尤其是灰白质和神经核白质边界,以及胼胝体、脑干的小的非占位性出血灶。(一般小于2cm)
弥漫性脑肿胀,脑实质密度低,结构模糊。
脑室、脑池出血或者SAH,无中线移位。
通常伴薄层硬膜下出血。
晚期(2周以上)出现脑室扩大或脑实质萎缩等改变。
相当部分患者CT 未发现异常, 而临床症状却很严重
双侧额顶叶多发小出血灶
早期基底节区单发椭圆形(直径<2cm)出血灶,局部无明显占位,4天后周围水肿加重出现占位效应。
影像学表现
MRI对于微小出血性病灶敏感性优于CT,其检出率及检出病灶数远远高于CT。
Huisman报道对DAI,MR 对胼胝体病灶敏感性可达到95%,而CT仅为27%,而对非出血性的DAI,CT检出率仅为17%。
另外某些序列,如磁敏感加权成像(SWI),液体衰减反转成像(FLAIR),磁共振扩散加权成像(DWI),敏感性较T2更高;而像弥散张量成像(DTI)更是可以显示脑白质内神经纤维的走向。
磁敏感加权成像(SWI)
双侧额顶叶多发,弥漫性小出血灶
胼胝体多发的非占位性出血灶
诊 断
DAI无统一诊断标准, 归结起来主要有
有确切颅脑外伤史
伤后即处于昏迷状态,多无“中间清醒期”
严重者可出现瞳孔改变及颅内压增高
CT/MRI示胼胝体、脑干、皮质白质交界区等部位损伤或有DBS 改变,常伴SAH、脑室出血等非特异性改变
后晚期出现弥漫性脑萎缩并伴较多神经受损后遗症
尸检或手术活检病理可发现轴索损伤
分型(级)
Adams 病理分型:
Ⅰ级:大脑半球/胼胝体/脑干以及小脑出现DAI , 但无其他病理改变。
Ⅱ级:胼胝体出现局灶性出血坏死。
Ⅲ级:脑干出现局灶性出血坏死(一般在小脑脚之上) 。
Leri根据患者GCS 评分和瞳孔改变, 把DAI 分为Ⅳ级:
Ⅰ级:GCS11~15 分
Ⅱ级:GCS6~10 分
Ⅲ级:GCS3~5 分但无瞳孔改变
Ⅳ级:GCS3~5 分伴瞳孔改变
Lewis据据昏迷时间分为三型
轻型:昏迷6~24 小时
中型:昏迷 24 小时但无明显脑干体征
重型:昏迷很长时间且处于去皮层状态
Levi改良DAI分型标准及预后
分类
昏迷
时间
入院GCS评分
GCS评分
姿势异常
瞳孔异常
CT
预后%
脑池
中线
出血
好
植
死
DAIⅠ型
6~24h
≥6分
11~15分
(-)
(-)
正常
剧中
无
27
9.6
9.6
DAIⅡ型
24~72h(几天~几周)
4~5分
6~10分
少量
强直
(-)
变化不大
位移<5mm
多小灶可IVH
8.5
11. 3
13.5
DAIⅢ型
>72h(数周~数月)
3~5分
3~6 分
去皮层强直
可能脑疝
受压或消失
可能双侧DBS
DBS
SHA
IVH
3.3
22.9
34.0
DAIⅣ型
周、月以上(植物、至死亡)
3~4分
3~5分(深昏迷)
去脑
强直
双侧瞳孔散大
,眼位不正
可以无变化
位移可>5mm或不变
无>25ml的出血灶
3.1
18.8
56. 2
临床治疗
尚无明确有效药物和措施
常规支持治疗:呼吸,内环境,颅高压相关治疗,营养支持治疗及保护脏器,抗感染等治疗。
脑保护治疗:亚低温技术,高压氧治疗,神经营养药物,Ca2 +拮抗剂,环孢素A (CSA) 。
糖皮质激素的作用基本被否定
预后
预后:DAI的症状多较严重,恢复慢,有时难以治愈,III
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