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弥漫性轴索损伤PPT.pptx

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弥漫性轴索损伤PPT

颅 脑 创 伤 —弥漫性轴索损伤 浙医二院急诊医学科 唐路平 弥漫性轴索损伤 diffuse axonal injury , DAI 击打暴力或旋转暴力致使脑组织产生旋转加速度或角加速度,从而在脑组织各部间发生剪应力作用,使脑组织在受压及回位过程中产生相对运动,导致神经轴索损伤伴或不伴小血管撕裂的一种弥漫性脑损伤。主要损伤部位为脑内各部连接处或不同密度转折部。 其本质为神经元细胞的沃勒变性。 现在通常认为脑震荡是最轻的类型,原发性脑干损伤是最严重的类型。 致伤原因 常见原因 交通伤:占69 %,头颅处于运动中,脑组织易受到剪应力作用,且可多次致伤 AI。 坠落伤或打击伤,占18 %。 其他原因 直接或间接暴力所致的头部挥鞭样损伤 锐器伤等少见 临床表现 伤后即刻昏迷并呈持续状态,昏迷时间长,恢复慢。一般无中间清醒期。 严重的病人往往伴有去大脑强直,去皮质强直,植物状态或痴呆。 依病情轻重可有瞳孔改变或者颅内压升高。 常并发急性硬膜下血肿,猪血,脑室内出血,脑池出血及基底节区出血。 影像学表现 CT/MRI 不能直接判定轴索损伤,病理学检查是金标准。 CT 征象主要表现为: 脑白质,尤其是灰白质和神经核白质边界,以及胼胝体、脑干的小的非占位性出血灶。(一般小于2cm) 弥漫性脑肿胀,脑实质密度低,结构模糊。 脑室、脑池出血或者SAH,无中线移位。 通常伴薄层硬膜下出血。 晚期(2周以上)出现脑室扩大或脑实质萎缩等改变。 相当部分患者CT 未发现异常, 而临床症状却很严重 双侧额顶叶多发小出血灶 早期基底节区单发椭圆形(直径<2cm)出血灶,局部无明显占位,4天后周围水肿加重出现占位效应。 影像学表现 MRI对于微小出血性病灶敏感性优于CT,其检出率及检出病灶数远远高于CT。 Huisman报道对DAI,MR 对胼胝体病灶敏感性可达到95%,而CT仅为27%,而对非出血性的DAI,CT检出率仅为17%。 另外某些序列,如磁敏感加权成像(SWI),液体衰减反转成像(FLAIR),磁共振扩散加权成像(DWI),敏感性较T2更高;而像弥散张量成像(DTI)更是可以显示脑白质内神经纤维的走向。 磁敏感加权成像(SWI) 双侧额顶叶多发,弥漫性小出血灶 胼胝体多发的非占位性出血灶 诊 断 DAI无统一诊断标准, 归结起来主要有 有确切颅脑外伤史 伤后即处于昏迷状态,多无“中间清醒期” 严重者可出现瞳孔改变及颅内压增高 CT/MRI示胼胝体、脑干、皮质白质交界区等部位损伤或有DBS 改变,常伴SAH、脑室出血等非特异性改变 后晚期出现弥漫性脑萎缩并伴较多神经受损后遗症 尸检或手术活检病理可发现轴索损伤 分型(级) Adams 病理分型: Ⅰ级:大脑半球/胼胝体/脑干以及小脑出现DAI , 但无其他病理改变。 Ⅱ级:胼胝体出现局灶性出血坏死。 Ⅲ级:脑干出现局灶性出血坏死(一般在小脑脚之上) 。 Leri根据患者GCS 评分和瞳孔改变, 把DAI 分为Ⅳ级: Ⅰ级:GCS11~15 分 Ⅱ级:GCS6~10 分 Ⅲ级:GCS3~5 分但无瞳孔改变 Ⅳ级:GCS3~5 分伴瞳孔改变 Lewis据据昏迷时间分为三型 轻型:昏迷6~24 小时 中型:昏迷 24 小时但无明显脑干体征 重型:昏迷很长时间且处于去皮层状态 Levi改良DAI分型标准及预后 分类 昏迷 时间 入院GCS评分 GCS评分 姿势异常 瞳孔异常 CT 预后% 脑池 中线 出血 好 植 死 DAIⅠ型 6~24h ≥6分 11~15分 (-) (-) 正常 剧中 无 27 9.6 9.6 DAIⅡ型 24~72h(几天~几周) 4~5分 6~10分 少量 强直 (-) 变化不大 位移<5mm 多小灶可IVH 8.5 11. 3 13.5 DAIⅢ型 >72h(数周~数月) 3~5分 3~6 分 去皮层强直 可能脑疝 受压或消失 可能双侧DBS DBS SHA IVH 3.3 22.9 34.0 DAIⅣ型 周、月以上(植物、至死亡) 3~4分 3~5分(深昏迷) 去脑 强直 双侧瞳孔散大 ,眼位不正 可以无变化 位移可>5mm或不变 无>25ml的出血灶 3.1 18.8 56. 2 临床治疗 尚无明确有效药物和措施 常规支持治疗:呼吸,内环境,颅高压相关治疗,营养支持治疗及保护脏器,抗感染等治疗。 脑保护治疗:亚低温技术,高压氧治疗,神经营养药物,Ca2 +拮抗剂,环孢素A (CSA) 。 糖皮质激素的作用基本被否定 预后 预后:DAI的症状多较严重,恢复慢,有时难以治愈,III

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