心力衰竭的监护PPT.ppt

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF） 流 行 病 学 AHA2001年的统计报告：全美有500万心衰患者。心衰的年增长数为50万，死亡数为30万 构成比: 发达国家以高血压、冠心病为主 我国过去以心瓣膜病为主，但近年来其所占比例已趋下降，而高血压、冠心病的比例明显上升 临床表现及护理观察 肺循环淤血 呼吸困难 肺水肿 咳嗽、咳痰、 咯血 心输出量不足 皮肤苍白、发绀 疲乏无力、失眠、嗜睡 尿量减少，肾功能损害 心源性休克 体循环淤血 消化道症状 全身性水肿 肝肿大和功能异常 颈静脉征 劳力性呼吸困难 概念:是指伴随体力活动后出现呼吸困难,休息后可减轻或消失。 端坐呼吸 概念:患者静息时出现呼吸困难,平卧时加重, 常被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度。提示心 衰已引起明显的肺循环淤血。 夜间阵发性呼吸困难 概念:患者夜间入睡后因突感气闷而被惊醒，在端坐咳喘后缓解，为左心衰的典型表现，若伴有哮鸣音，也称为心源性哮喘。 紫 绀 静脉充盈 下肢水肿 肝肿大 治疗目标 不仅仅是改善症状，更重要是防止和延缓心肌重塑，降低心衰死亡率和住院率。 由传统的血液动力学模式→生物学模式转变。 标准药物治疗 1.利尿剂——水肿 2.ACE抑制剂、ARB——RAS兴奋 3.?受体阻滞剂——交感兴奋 4.地高辛——收缩力减弱 1~3联合应用，或1~4联合应用 一、利尿剂(Diuretic) 唯一能控制液体潴留的药物，标准治疗中不可缺少。 利尿剂应与ACEI、b阻滞剂合用 通常从小剂量开始 长期维持 不单一治疗 噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂 噻嗪类利尿剂 以氢氯噻嗪(双氢克尿塞,hydrochlorothiazide,)最常用 中效利尿剂 轻度心力衰竭首选，25mg，biw或qod 重者每日75-lOOmg分2-3次服用，必要时补充钾盐 不良反应 袢利尿剂 呋塞米(速尿)为代表 强效利尿剂 口服用20mg，2-4小时达高峰 重症者可增至lOOmg，bid 效果仍不佳者可用静脉注射，初始每次用量2Omg，每日2次 不良反应 袢利尿剂 托拉塞米（Torasemide）：利用度高，抗纤维化作用 初始10-20mg,po 或IV 利尿效果是速尿的2-4倍 保钾利尿剂 螺内酯(安体舒通)：利尿作用不强，与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失 20mg tid 氨苯蝶啶：一般50-lOOmg，bid 阿米洛利 不良反应 临床常用利尿剂 二、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 作用机制 应与利尿剂合用 强调长期应用的效益 全部收缩性心力衰竭患者必须应用转换酶抑制剂 从极小剂量始，若能耐受，每隔3～7天剂量加倍，初1～2周内检测肾功能和血钾，以后定期复查。一旦增至最大耐受量，即可长期维持应用。 观察要点 低血压 咳嗽 肾功、血钾 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 三、血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 在动物和心衰病人中，AT1受体拮抗剂产生的血流动力学效应与ACEI相似 无缓激肽增加的作用，但在心衰中是有利还是不利不详 避免了某些ACEI类药物的副作用，特别是咳嗽 对部分药物进行了治疗心衰的试验，结果不完全一致 目前使用的ARB 药物名称 每日剂量(mg) 氯沙坦(Losartan，科素亚) 50-100 缬沙坦(Valsartan，代文) 80-320 坎地沙坦(Candesartan cilexilar) 4-16 依贝沙坦(Irbesartan，安博维) 150-300 替米沙坦(Telmisartan，美卡素) 40-80 四、β受体阻滞剂 作用机制 心衰时，交感张力增高，可激活RAS系统，产生不利作用。β-阻滞剂可逆转这一过程 改善神经内分泌异常变化 逆转β受体下调 可减慢心率，保证充盈 降低心肌氧耗量，使缺血改善 降压作用，可用于高血压合并心衰 抗心律失常作用 应用β受体阻滞剂的注意事项 ?在利尿剂 ，ACE抑制剂（洋地黄）的基础上使用 ?选择具有脂溶性和α-受体阻滞作用而无内源性拟交感作用者 ?从小剂量开始，逐渐加至靶剂量 ?在病人能够耐受的基础上坚持治疗，要有长期打算。 ?用β-阻滞剂后出现心动过缓的问题 观察要点 低血压 液体潴留和心衰恶化 心动过缓和房室阻滞 β受体阻滞剂 五、洋地黄类药物(digitaloid drugs) ?至今已应用200余年 ?心脏病的病种已经发生了明显的变化 ?洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判定药