心肌梗死的诊断与鉴别诊断PPT.ppt

（二）心脏破裂 为早期少见但严重的并发症，常在发病一周内出现，多为心室游离壁破裂，因产生心包积血以致急性心脏压塞和电机械分离而猝死。偶为心室间隔破裂穿孔，在胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤，可引起心力衰竭而迅速死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者能存活数月。 （三）室壁膨胀瘤 主要见于左心室，发生率5%～20%。并发室壁瘤易发生心力衰竭、心律失常或栓塞，但在心肌梗死愈合后破裂的危险。 （四）栓塞 国外10%左右，我国2%↓，见于起病1～2周。 （五）心肌梗死后综合症 约10%。数周至数月出现，偶可发生数天后。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎。可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致。 （六）其他 呼吸道或其他部位感染、肩-手综合征（肩臂强直）等。 九、实验室检查 （一）白细胞计数 WBC1周内可增至（10～20）×109/L,N多在75%～90%。 （二）ESR ESR↑可持续1～3W，能较准确地反映坏死组织被吸收的过程。 （三）血肌钙蛋白测定 cTnT、cTnI测定是诊断MI最特异和敏感的标志物。可反映微型梗死。cTnT一般＜0.06ng/ml, cTnI＜3.1ng/ml,二者均在3h后↑，cTnT持续10～14d, cTnI持续7～10d。 （四）血清酶测定 CK在起病6h↑,24h内达高峰，3～4d复常，CK-MB诊断透壁MI的敏感性和特异性均极高，分别达到100%和99%，4h内↑，16～24达高峰，3～4d复常。 LDH在8～10h↑, 2～3达高峰，持续1～2周才复常，其同工酶LDH1 在急性MI后数小时总LDH尚未出现前已出现，出现10d，其阳性率＞95%。 （五）血和尿肌红蛋白测定 也有助于诊断急性MI。尿尿肌红蛋白在梗死后5～40h开始排泄，平均持续83h。血尿肌红蛋白的升高出现时间较cTnT和CK-MB出现时间均较早，高峰消失较快，多数24h复常。 （六）其他 血清肌凝蛋白轻链和重链、血清游离脂肪酸、C-RP在急性MI后均增高。血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重心律失常。 十、心电图及心向量检 查 心肌梗死的诊断与鉴别诊断 陕西中医学院附属医院 李联社 一、概 念 心肌梗死是指在冠状A病变的基础上，发生冠状A血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血所导致的心肌缺血性坏死。临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图演变以及血清酶和心肌结构蛋白的变化。心肌梗死的原因常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成所致 二、发病情况 三、发病机制 由于上述冠状A病变，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持续缺血1h以上，即可发生心肌梗死。 四、病理解剖 心肌病变 1.冠状A闭塞后： 20-30min：相应的缺血心肌开始坏死。 1-2h之间：大部分心肌完全性坏死，呈凝固性坏死。 1-2w后：心肌坏死组织开始吸收，并逐渐纤维化。 6-8W：形成瘢痕愈合（陈旧性心梗）。 2、心肌病变程度： ⑴ 有Q波心肌梗死： 大块的心肌梗死累及心室壁的全层或大部分（1/2心室壁厚度），心电图上出现Q波，称为有Q波心梗。（过去称为透壁性心梗）。 ⑵ 无Q波心肌梗死： 心电图上不出现Q波称为无Q波心梗，它包括小范围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗死者。心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内膜下心梗。 ⑶ 心脏破裂，心室壁瘤： 在心腔内压力的作用下，坏死心室壁向外膨绌，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂，室间隔穿孔，乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。 五、病理生理 （一）左心室功能 冠状动脉急性闭塞时相关心肌依次发生四种异常收缩形式： 1. 运动同步失调，即相邻心肌阶段收缩时相； 2. 收缩减弱，即心肌收缩幅度减小； 3. 无收缩； 4. 反常收缩，即矛盾运动，收缩期膨出。 （二）心室重构 心肌梗死发生后，左室腔大小、形态和室壁厚度发生变化，总称为心室重构。重构过程反过来影响左室功能和病人的预后。重构是左室扩张和