心肺复苏病例讨论PPT.ppt

结合5C培训对一例心肺复苏成功患者的体会 云和县人民医院 官兴荣 平时听心肺复苏课中大部分多讲心脏按压、心脏复跳药物上，涉及脑复苏内容很少。 2010年在杭州参加5C培训，心肺复苏课中大量篇幅讲后期脑复苏。 实际ICU工作者心肺复苏主要工作也在脑复苏上。 病例资料 女性，30岁，个体户；2010年春节前3天江苏回到泰顺，途径云和发生车祸。 因“车祸致意识不清1.5小时”入院。患者1.5小时前车祸后小车坠落小溪，叫110将患者从水中拉出，耗时30分钟，拉出后无心跳呼吸，立即由1名医师持续胸外心脏按压接入院，10分钟后送入急诊室，心电监护示室颤，立即360J除颤、气管插管后心跳恢复。送入ICU治疗。 体格检查：T 不升　P65次/分R16次/分（机控呼吸） BP测不到，深昏迷，双瞳孔约0.5cm，椭圆形，对光反应消失，颈软，全身皮肤见擦伤，两肺闻及散在湿性罗音，心率65次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹膨隆，肝脾肋下未及，双上肢肌张力稍高，四肢肌力检查不配合，病理反射阴性； 患者氧合下降，血气分析示缺氧、酸中毒（较前好转）。考虑可能淡水大量吸入肺，引起肺水肿，予调高PEEP10cm水柱，潮气量500ml，氧浓度100%。继续静滴碳酸氢钠125ml。 调高PEEP、及氧浓度后氧合好转。氧饱和度93%。2小时后血压102/74mmHg（在多巴胺、去甲肾上腺素维持下）。 考虑血压上升，吸入大量水分，予静推托拉噻米利尿，静推半小时后尿量600ml。 考虑血糖升高，加用胰岛素微泵控制，以后血糖一直控制在10mmol/l左右。 入院6小时后生命体征稳定，血压在105/70mmHg左右，氧饱和度98%，氧浓度降至60%，尿量维持在200~300ml左右。瞳孔缩小至3.0mm，但仍无对光反应。 复查血气分析：PH7.422值 ，二氧化碳分压32.2mmHg，氧分压173.0mmHg，BE-3.2mmol/l。电解质示K 3.6 mmol/L、Na 142.2 mmol/L、CL 105.1 mmol/L、Ca 1.8mmol/L；血糖10.24mmol/l 到此，生命体征稳定，氧合良好、尿量多。初级心肺复苏顺利， 甲强龙500mg静滴3天。 6小时后患者瞳孔缩小，但出现频繁抽搐。 予甘露醇125ml静滴脱水降颅压。使用咪唑安定持续镇静，鲁米那100mg肌注每6小时一次，但患者持续抽搐，每半小时静推一次安定，连续静推6次，咪唑安定剂量15mg/H使用仍抽搐不止。 考虑抽搐不止，加用肌松药罗库溴胺，使用后抽搐停止。同时继续咪唑安定及鲁米那镇静。咪唑安定剂量在15mg/H。持续到第二天。 查房后予减少咪唑安定剂量为5mg/H、鲁米纳100mg肌注每6小时一次维持、继续罗库溴胺肌松。 第三天减少罗库溴胺剂量，但患者又出现抽搐，加用丙戊酸钠针1.2g/天。镇静停止，以后逐渐撤除肌松药。 第三天晚上心率降至45次/分，心率慢时血压下降80/50mmHg，予安装临时起搏器后血压上升。 第五天起使用丙戊酸钠、咪唑安定、鲁米纳镇静。开始逐渐减少咪唑安定、鲁米纳剂量。 开始停用鲁米纳，再减少咪唑安定。减少咪唑安定时出现抽搐，予加用丙戊酸钠剂量到1.8mg/天。抽搐控制（第7天）。 第8天开始改用丙戊酸钠片鼻饲，减少针剂剂量，失败。改用丙戊酸钠口服液。后联合卡马西平后抽搐控制，撤除丙戊酸钠针。 第15天出现睁眼，以后逐渐出现双手舞动。 27天后脱机，转丽水市人民医院做高压氧治疗。 治疗1辽程后家属打电话告知，患者能回忆起银行帐号密码。对答正常。复苏成功。 该病例虽然不能确定心跳停止多少时间，但从后来频繁抽搐、15天才出现无意识睁眼看，脑损害相当严重，估计大脑皮层收到严重损害。瞳孔在6小时后缩小，中脑恢复较早。 最后患者治疗成功，结合治疗过程几点体会 初级心肺复苏时，指南强调“多按压、少通气”。 在基本生命支持（BLS）阶段，为减少因通气而中断按压的次数，胸部按压/通气比率应至少30:2。因为即使在最佳状况下，CPR产生的心输出量也小于正常值的20%，且每次正压通气时的心、脑血流量立即减少。此外，尽管每分钟通气量小于正常，但患者肺气体交换相对充分，这是由于患者肺血流严重降低，而肺泡通气/血流比值相对正常所致。 本例患者在救护车上一个医生，持续按压，没有进行人工呼吸。 会不会只有一个人复苏时，持续按压比30:2 的模式更好呢?——有效按压，胸骨活动也可以通气，如果做人工呼吸必然中断按压时间。 思考几个问题 复苏成功后要采取有效措施，使颅外器官功能保持相对稳定，才是脑复苏的基础措施。 患者心跳恢复后血压一直测不到，血气分析示酸中毒、低血钾（溺水后为什么会低血钾？）。当时采取快速静滴碳酸氢钠500ml，，由于患者吸入大量水分，存在肺水肿，靠液体补钾不能及时纠正。我