急危重病人营养与代谢支持PPT.ppt

脂代谢紊乱病人如TG＞2.26mmol/L(200mg/dl)要慎用，输液前采血样、离心、如果血浆呈乳状，不宜输液，有些病人需作廊清检查，每日在脂肪乳剂输完后６小时取血标本、血脂要在两天输液之间清除，血TG应小于3mmol。如TG上升也会干扰其他实验室测定项目。如胆红素、LDH氧饱和度和血红蛋白等。 ? 脂肪乳剂虽然具有热量高优点，可提供30-40%非蛋白热量，但可使血中FFA↑，有加重心肌损害的可能，用量应加以限制，要求少于2.67mg/kg/min。 含氮输液应用中的几个问题 ●反跳性低血糖：氨基酸中的精氨酸、赖氨酸、亮氨酸对胰岛β细胞有刺激作用，使INS分泌↑，若长期输入突然停药可引发低血糖 ●代谢性酸中毒：氨基酸的缓冲容量较大，含氮输液的可滴定酸度比一般大输液高得多，长期大量输入在体内合成蛋白过程中可使血氯↑引起代酸 ●精神症状：氨基酸中的谷氨酸、天冬氨酸有中枢兴奋作用 ●滴速过快可致：恶心、呕吐、头痛、胸闷 ? 代谢与呼吸密切相关 任何代谢应激，包括静注营养，将产生CO2影响呼吸功能，CO2过多会有潜在危险，CO2产生越多，需要的氧量越大，可增加呼吸频率及深度，加重肺的负担。 ? 肝硬化病人 一夜空腹后利用脂肪较正常人高75%，而利用糖仅为健康人的35%，说明分解代谢高，血中FFA、甘油及酮体也较正常人高，表示脂肪能更迅速地得到动用，在静脉营养液中脂肪热量可高达需要热量的40-50%，而无付作用。但对黄疸病人应降低糖量及脂肪酸量。 肾功不全病人 输入含必须氨基酸营养液，限制液体及输入量，宜用高浓度、高热量的能量底物，脂肪乳剂可为肾衰病人提供能量，现有30%产品，对静脉刺激小，由GS及脂肪乳剂各提供50%热量方案具有总热量高，总液量少，胰岛素需要量少，渗透压低并可提供必须脂肪酸的优点。 老年危重患者 ●总液量：正常老年液体需要量为35ml/kg/d危重老年人应相应减少20-30%,但其他体液丧失也应计算(如肠瘘) ●总热卡:需要量决定于病人的BMR和病情需要,一般热量需要为20-25kcal/kg/d,在应激状态下一般不超过30kcal/kg/d ●GS:每日4-5g/kg,静滴浓度不宜过高(＜25%),应同时按比例补充Ins ● 脂肪乳:老年人常有IR,清除GS能力↓,却能耐受较大的脂肪负荷,脂肪乳剂热卡效价高,与GS作为双能源可防止和逆转肝浸润,减少高血糖及呼吸负荷并提供必需脂肪酸。故为老年TPN必用制剂,剂量为1-1.2g/kg，即使有脏器功能受损，脂肪量＜1g/kg/d亦是安全的，有人认为只要不多于总热量60%，一般不出现高血脂，但仍应监测，以防高血脂 ● 氨基酸：一般用平衡氨基酸，但需个体化， 中度应激状态需氮0.16-0.24g/kg/d，非氮热卡:氮=150:1 严重应激需氮0.24-0.32g/kg/d，非氮热卡:氮=120-150:1 肾衰者非氮热卡:氮=300-400:1 COPD患者 ●避免输入大量GS以免产生过多CO2，加重通气负担 ●PN患者给予双能源底物(GS、脂肪乳)，其中GS不大于50%以减少CO2产生，以8.5%乐凡命供氮 ●避免给机械通气或ARDS患者快速输液大量n-6脂肪乳(20%Lipovin是临床常用富含n-6脂肪乳)因其可使肺内分流↑，氧合指数↓ ●每公斤供应供氮0.22克，热量:氮约130:1 急性重症胰腺炎序贯性阶段性营养支持 一、TPN加白蛋白强化:在入院后48-72h,生命征及内环境稳定后开始,此时低蛋白血症明显,应在TPN基础上给白蛋白10-20g/d 二、部分PN+EN开始时间按具体情况而定：一般应在生命征稳定，胰腺局部无继续坏死，炎症渗出已吸收，胃肠功能已恢复，具体实施是PN逐渐减量，EN逐渐加量 三、TEN，随着胃肠蠕动逐渐恢复和对EN耐受力不断提高，EN逐渐代替PN直至TEN。 序贯营养支持注意事件 1、鼻空肠管选择：使用聚氨酯材料的螺旋形鼻空 肠管，不易刺激咽部，易耐受 2、确保肠内营养管不移位，以免诱发SAP复发或 加重 3、EN制剂选择，SAP者缺乏消化酶，EN营养液 应选用低脂配方或中链脂肪酸，以短肽或氨基 酸为基础的膳食以↓胰腺刺激。 4、不宜急于过早给予EN，正确遵循EN指征，其中GI功能恢复是关键 5、EN过程中若出现腹痛或淀粉酶↑应及时转为TPN ?    肠内营养（EN） 基质及种类 ?口服饮食 ?匀浆