急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南PPT.ppt

肺血管造影 直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺损。 PE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。 缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PE。 深静脉血栓的检测 下肢 B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。Doppler对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。B型US显示的栓子为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为DVT的特定征象，而且作为唯一的诊断指标。对于有症状的病人，加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和98%。但对于腓静脉及无症状的DVT的诊断结果并不可喜。 深静脉血栓的检测 下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。 由于对于怀疑PE的病人US敏感性较低（30～50%），因此正常US结果不能除外PE。 诊 断 怀疑大块PE的病人，例如休克、低血压，鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方法为超声心动图。 在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。 如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋CT、床旁TEE常可明确诊断。 一般治疗 急性大块PE的病人急性循环衰竭是导致死亡的原因，主要由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。急性PE的病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒张功能障碍，最终导致左室衰竭所致。 一般治疗 许多大块PE的病人在出现症状后数小时即死亡。因此在PE及循环衰竭的病人中最初的支持治疗非常重要。 多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的PE病人 血管加压药物可用于低血压的PE病人 监控的氧气治疗对缺氧的PE病人有益 液体支持治疗的作用仍有争议,应不超过500ml。 急 性 肺 动 脉 栓 塞 的诊 断 和 治 疗 流 行 病 学 PE是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过10万例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有6.5万例，而在意大利每年新发生的病例至少为6万例。 实际上，在尸检中PE的发生率（住院病人中约１２～１５％）３０年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，所以PE可能成为一个更常见的临床问题。 流 行 病 学 PE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的PE死亡率大约为30％，但经过抗凝治疗后，死亡率可降低至２～８％。 从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。 流 行 病 学 为临床目的，将PE分为两大类： 大片状PE: 有休克和／或低血压（收缩压＜90mmHg或血压下降≥40mmHg持续15分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。 若不属于上述情况则诊断非大片状PE。 易 患 因 素 继发性创伤/骨折 ? 卒中?高龄 中心静脉导管 吸烟? 妊娠/产后期? ?慢性静脉机能不全 克隆氏病?肾病综合症? 粘滞性过高 血小板异常 外科手术 恶性肿瘤±化疗 肥胖心力衰竭 长途旅行口服避孕药 假体表面 易 患 因 素 DVT和PE的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是VTE的真正危险因素（如癌症，心肌梗死） 血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是30%～60%，在急性心肌梗死患者中是5%～35%，在充血性心力衰竭的患者中超过12%。 易 患 因 素 关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致VTE。 在实施疝修补术的患者中DVT的发生率大约为5%，腹部大手术为15%-30%，髋骨骨折的患者中为50%-75%，脊髓损伤的患者中为50%-100%。 单独的瓣膜置换术后罕见PE；但DVT在冠状动脉旁路移植术后并不少见(发生率3%-9%）。 大约1/4的术后PE发生于出院之后；这一比例在那些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。 易 患 因 素 在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTE的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中75%的DVT发生于分娩前，66%的PE发生于分娩后。 虽然口服避孕药可以使DVT的危险性增加3倍，但年轻妇女的基础发病率非常低(约每年0.3/10,000)。 易 患 因 素 近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治疗也使DVT的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低的(每年