急性胸痛的诊治思路PPT.pptx

急性胸痛的诊治思路;病情简介;;;;急性胸痛的临床诊断须考虑哪些问题？;胸痛评估考虑的问题：;;;患者发生急性胸痛的危险因素是什么？;为明确诊断应进行哪些辅助检查？;如何判读该患者的心电图表现？;急性冠脉综合征的心电图表现;急性NSTEMI，该患者的基本心律为心房颤动;急性心包炎的心电图表现;;;;;;;;;;;;;;;如何判读该患者的心肌酶学改变？;急性冠脉综合征相关心肌标记物;如何判读该患者的冠状动脉造影结果？;;诊断冠心病的金标准：; 冠状动脉可分为左冠状动脉和右冠状动脉，其中左冠状动脉又可分为左主干、前降支和回旋支。因而，冠状动脉可分为右冠状动脉、左冠状动脉前降支和回旋支三支主要血管，每支冠状动脉又可分为近段、中段和远段三段;就 诊;如何选择该患者的治疗方案？;急性胸痛需要鉴别诊断的其他常见原因有哪些？;急性冠脉综合征;★?主动脉夹层;主动脉夹层;A图为CT血管造影检查，示主动脉真腔（T）和假腔（F）；B图为血管超声检查，可见主动脉真腔及假腔;;★?肺栓塞;辅助检查： 窦性心动过速是最常见的心电图表现，但是典型的SⅠQⅢTⅢ心电图表现仅占20%； 动脉血气分析在排除肺栓塞方面不起决定作用； 对于低危患者，D-二聚体（D-Dimer）＜500 ng/ml时可排除肺栓塞。 若患者拟诊肺栓塞，需要做下肢多普勒超声波、肺螺旋CT和通气-灌注扫描及血管造影检查 ;A图为血管造影检查显示，左肺动脉主干中断（箭头指示）；B图尸体解剖显示左肺动脉主干内有大块血栓堵塞。;处理： ① 对于大块肺栓塞的患者，当其收缩压＜90 mmHg或下降40 mmHg持续超过15分钟，但不存在脓毒症、低血容量或心律失常时，目前的指南推荐溶栓治疗，并结合心血管支持治疗（例如正性肌力药物和补液）；紧急栓子切除术需要转至心胸中心进行，但是死亡率仍很高。 ② 对于次大块肺栓塞的患者，需要低分子肝素和华法林抗凝治疗至少6个月，若有抗凝治疗禁忌证者，可以在静脉内放置滤网。 ? ;急性心包炎和心脏压塞;症状 急性心包炎最常见的症状有胸痛、发热、身体不适及肌痛。 胸痛典型者其疼痛位于胸骨后，可放射至斜方肌边缘，当坐起来或前倾位时疼痛减轻，而当呼吸、咳嗽、活动或仰卧位时加重。 呼吸困难也很常见，当存在大量心包积液或心脏压塞时则更为明显。患者还可发生低血压和心源性休克。? 体征： 呼吸急促、心动过速、低血压；可以观察到Beck三联征，即颈静脉怒张、体循环低血压及心音低顿。 可出现奇脉（吸气时脉搏减弱）及Kussmaul征（吸气时颈静脉压反常升高）。;;;;食管破裂; 食管破裂后胸部X光检查可发现纵隔气肿;治疗： 一旦明确食管破裂的诊断，应选择经静脉给予广谱抗生素，而非口服； 插入鼻胃管以预防胃内容物进一步漏出。 对于小的漏孔、医源性原因及症状不明显者，常需要保守治疗。 病情严重者则需要外科手术 ?;气胸;左侧胸膜腔气胸透过度增强，肺组织被压迫萎陷;治疗： 当患者症状快速进展为气喘、呼吸困难、紫绀及气管移位时，须考虑张力性气胸，并要迅速穿刺减压以挽救生命。通常??锁骨中线第二肋间隙行紧急穿刺减压（大口径套管）和引流。? 原发性自发性气胸需要1次或2次抽吸气体，并在24小时内复查胸部X线； ;?惊恐障碍和焦虑;处理 表现为焦虑相关症状的患者需要进行重新评估并转诊至专科医院进一步治疗。 苯二氮卓类药物可以使惊恐障碍引起的胸痛发作频率降低50%； 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀、帕罗西汀、舍曲林)和认知行为疗法可以成功治疗惊恐障碍。;其他原因;谢谢