急性胸痛的诊疗PPT.ppt

病例分享 病史 患者，男，56岁，于2006-9-23 18:30来诊 主诉：胸痛2小时余 现病史：2小时余前于拖地中突发左胸锁关节上疼痛，持续性难忍受，伴大汗、乏力 既往史：高血压多年，不规律服药。有胸痛病史2年，未予重视 个人史：吸烟30多年 体格检查 T 36℃ P 85次/分 R 20次/分 Bp84/70mmHg 神志清，急性病容。双肺闻湿啰音。心脏不大，心率100次/分，房颤律，各瓣膜区未闻及杂音 辅助检查来诊时心电图（18：30） (心房纤颤） 辅助检查 19:30分 心肌五酶 AST 89 u/L， CK 142 u/L， CK-MB 27 u/L ， LDH 300 u/L， HBDH 154 u/L 19:00分 cTNT 阴性（起病3小时） 20:30分 复查cTNT 0.11ug/L 阳性（起病4.5小时） 辅助检查溶栓前心电图（20:30） （急性下壁心肌梗死,频发室性早搏,心房纤颤） II、III、avF ST段上抬0.1～0.2mv 急诊处理 扩冠、止痛、抗血小板、稳定血压、纠正电解质失衡 20:30分 征得家属同意后予rPA静脉溶栓 21:28分 心电图显示血管再通 22:30分 收入心血管内科 溶栓后心肌酶学结果 AST （u/L） CK （u/L） CK-MB （u/L） LDH （u/L） HBDH （u/L） 溶栓后30分钟（21：00） 87 314 41 259 168 溶栓后6小时 262 2780 350 609 617 辅助检查溶栓后再通心电图（21:28） 抬高的ST段下降50% 急诊POCT的使用 方便、迅速获知结果（能够单人份检测的定性定量仪器和试剂，即时检测） 升高早，持续时间长，敏感性和特异性高 鉴别UAP和NSTEAMI（有利于急诊用药和解释病情） 必要时应在症状发作时6~9小时后再复查以提高诊断敏感性 Aortic dissection主动脉夹层 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射 X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG、CT、MRI明确诊断 主动脉造影　诊断的准确率９５％ 主动脉夹层 分型 Ⅰ型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 Ⅱ型：局限于升主动脉 Ⅲ型：起源于胸部降主动脉 ⅢA型：未累及腹主动脉 ⅢB型：累及腹主动脉 主动脉瘤（巨大），气管右移 主动脉夹层 主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死 A型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死 死亡率高，65-70%死于急性期，未及时治疗的病人25％死于24h之内 主动脉夹层的处理 镇静、镇痛： 吗啡 控制血压： 硝普钠 控制心率： β受体阻滞剂 介入与外科治疗： 主动脉近端（Debakey Ⅰ型和Ⅱ型）：手术 Debakey Ⅲ型：介入 Pulmonary Embolism肺栓塞? 主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、咯血白检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音 D二聚体初步筛选, D-dimer ＜500μɡ /L可排除PE ECG SⅠQⅢTⅢ少见，V1-４ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊 肺栓塞 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重 SⅠQⅢTⅢ The treament of acute chest pain in emergency room 急性胸痛的急诊诊治 赵华昌 急性胸痛 胸痛的特征 急诊胸痛的处理原则 常见高危胸痛的诊治 内容 Acute Chest Pain急性胸痛 早期识别高危胸痛 （Decision-making on Acute Chest pain at Early Stage）与低危胸痛 识别胸痛的危险程度,特别是威胁生命的胸痛 建立一系列胸痛诊疗程序 High-risk Chest Pain急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、梗阻型心肌病 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸 characteristics of chest pain有助于胸痛的诊断和鉴别诊