急性脑血管意外PPT.ppt

通常按病程可分为急性期（1个月），恢复期（2～6个月）和后遗症期（6个月以后）。 重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。 在6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。 （一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控 （二）抗脑水肿、降颅高压 （三）改善脑血循环?????? 脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。临床常用的措施可归纳为下列几方面： 1、溶栓治疗 （1）适应证????? ① 年龄18～75岁。??????② 发病在6h以内。????? ③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）。????? ④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。????? ⑤ 患者或家属签署知情同意书。??? （2）禁忌证????? ① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。????? ② 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。????? ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。????? ④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 ⑤ 已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。 ⑥ 血小板计数100，000/mm3，血糖2.7mmol/L（50mg）。 ⑦ 血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg。 ⑧ 妊娠。⑨ 不合作。???? （3）溶栓药物治疗方法????? ① 尿激酶：100万IU ～150万IU，溶于生理盐水100～200ml中，持续静滴30min。????? ② rtPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。 （4）溶栓治疗时的注意事项????? ① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。????? ② 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。????? ③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。 ④ 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。 如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。 如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。 ⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 ⑥ 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d。 ⑦ 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。?? 建? 议： 1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。 2）发病3～6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 2、降纤治疗?????? 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。???? （1）巴曲酶?????? 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。?? （2）降纤酶?????? 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。????? 诊断关键：综合临床信息 　时间窗内准确确定脑梗塞的大小和部位。