急诊科个案讨论(脑出血)PPT.ppt

特殊类型的意识障碍： 醒状昏迷(睁眼昏迷)： 去皮层综合征 无动性缄默症 *意识缺乏症：见于额叶病变 *闭锁综合征：脑桥病变多见 （*不属于常规的意识障碍） 脑出血医学相关知识 Glasgow 评分 对脑部急性损伤所致的神志障碍进行的评估。 可以评估脑损伤的轻、中、重度，不能作为意识障碍程度（浅昏迷、深昏迷）的评估标准 对慢性脑损伤的不能采取GCS评分标准 脑疝：颅内局部或整体压力改变致使正常的结构出现在异常的位置。 1、颞叶沟回疝 2、小脑幕切迹疝 3、枕骨大孔疝 4、倒疝 脑出血医学相关知识 基底节出血：轻型和重型 脑叶出血：无瘫痪及感觉障碍者 有瘫痪和感觉障碍者 发病即昏迷 脑干出血：Weber综合征（中脑） 小脑出血： 脑室出血： 5、诊断和鉴别诊断 与神经系统疾病鉴别 与全身疾病鉴别 6、治疗 保持安静，防继续出血；积极抗脑水肿，减低颅内压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。 外科治疗适应征：前题：能耐受手术、家属同意 ①小脑出血＞10ml,直径＞3厘米，血肿 大于 20毫升紧急手术 ②基底节出血＞30ml ③脑叶出血＞50ml ④ 脑室出血 注意事项：1、 血压的调控 2、脱水药物的应用 3、止血药的应用 4、脑代谢药物的应用 5、 高度重视不稳定型脑出血 （超早期、持续高血压、凝血功能障碍、过度用力、精神紧张、恐惧、不正确搬运、大量脱水药致颅内压过低、出血部位、形态） 护理过程中的要点： 常规护理要点：安静、卧床、保持通畅的呼吸道、肢体的功能位。 平衡要点：水、电解质、酸碱、营养 控制脑水肿 脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，7~10天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周 药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，胶体（白蛋白） 甘露醇的脱水作用 渗透性利尿，形成血与脑组织的渗透压差，带走颅内水分。约20~30分钟起效，（每8g甘露醇可脱水100ml）。持续4~6小时。7~10天逐渐失效。肾功能、心功能不全者需慎用。 在静滴甘露醇后必须连续观测尿量 控制高血压 保持适当的血压高可保证足够的脑灌注 180/105mmHg以下可酌情不予降压，如无颅高压症状而血压高，需适当降压。 血压骤降：大量脱水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障碍。多为生命垂危。 并发症的防治： 感染：肺部、泌尿系感染 应激性溃疡 压疮 深静脉血栓，栓塞风险 中枢性高热：物理降温、冬眠或溴隐亭 中枢性低钠（稀释性低钠，抗利尿激素分泌异常综合征）：缓慢补钠 中枢性尿崩：每日尿量4000ml，或每小时尿量200ml连续2小时，伴有尿比重的降低。可使用卡马西平，垂体后叶素或鞣氨加压素。 以上如排除下丘脑-垂体损伤则提示预后不良 注意事项 急性高血压可致脑出血 脑出血有活动型和稳定型两种 多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等 48小时即进入水肿高峰期，治疗效果优于脑梗死 高血压脑出血好发部位：豆纹动脉、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉、顶枕叶及颞叶白质分支 影像检查 磁共振：超急性期（0-2小时）T1低信号T2高信号，与梗死不易区分；急性期（2-48小时）T1等信号、T2低信号；亚急性期（3D-3W）T1T2均成高信号；慢性期（＞3W）T1低信号T2高信号（受血红蛋白影响） 护理评估 护理评估 病史 高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见 身体评估 肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。 辅助检查 头颅CT或MRI 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 睁眼运动 言语反应 运动反应 自动睁眼 4分 定向力正常 5分 能按指令动作 6分 言语呼唤后睁眼反应 3分 应答错误 4分 对针痛能定位 5分 痛刺激后睁眼反应 2分 言语错乱 3分 对针痛能躲避 4分 痛刺激后无睁眼反应 1分 言语难辨 2分 刺痛肢体屈曲反应 3分 无言语反应 1分 刺痛肢体过伸反应2分 肢体无反应 1分 护理问题 P1 低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。 P2 急性意识障碍 ：与疾病本身及颅高压有关 P3 PC：脑再出血 P4 生活自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要限制有关。 P5 体温异常：高热，与体温调节中枢受损有关。 P6 PC：应激性溃疡 P7 营养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍致营养摄入不