感染病原体检查的若干问题探讨PPT.ppt

* * 感染病原体检查的若干问题探讨 汪阳林 telwangyanglin@ luan_mj@ 为什么要送检标本做病原微生物检验？ 保护好我们自己 医院管理部门和医保部门要求我们使用抗生素时必须有足够的依据，病历书写也有相应的要求，预防性用药、治疗性用药时都要在病历上有描述 建立我们自己的经验用药 包括社区内感染（门诊病人为主）和院内感染（住院病人为主） 实际工作中存在三个问题 1、细菌培养结果回报太慢了 2、依据症状判断有感染，回报结果是正常菌群，临床需要的是感染菌及药敏结果 3、结果报告的敏感药物实际临床疗效不佳，而有时报告耐药的药物实际治疗效果还不错，是不是给临床报告的细菌就是致病菌呢？ 第三个问题 原因很复杂 1、体外药敏试验和体内用药确实存在差异 2、感染部位因药代动力学原因，起作用的药物浓度不能达到治疗效果。这点需要我们共同学习进步，共同提高 3、实验室的问题：试剂的问题；致病菌的判断失误、病原菌漏检等等 4、标本送检有效性问题。病原菌会被杂菌的生长抑制，有些苛养菌、厌氧菌等会在检验前就已死亡 影响致病菌判断的原因分析 患者早期抗生素的不规范使用，选药和剂量以及不按时用药，使感染性疾病表现不典型，一些致病菌生长特性表现不典型，菌群失调，条件致病菌掩盖了原发病原菌 一些介入性治疗手段（包括静脉给药），直接将条件致病菌植入体内，从而引发感染，其中有一些菌从未在人体内检出过，用有限的手段不能准确鉴定 简单的看看临床的致病菌问题 感染的发生源于两个方面 社区内获得性感染，多为传统病原微生物感染 院内感染，导致感染的病原微生物不好判断，多重感染、多部位感染的情况多见，检出的细菌耐药率高，抗菌谱相互矛盾，临床选药很困难 病原体也可分为两大部分 传统致病菌：如有明显特征性感染症状、微生物检查会得到相应的特征性的病原体检查结果。如丹毒—A群链球菌（C群、G群少见）、蜂窝织炎--A群链球菌和金黄色葡萄球菌、布鲁氏杆菌病—布氏杆菌、志贺氏菌、沙门氏菌、霍乱弧菌等 条件致病菌--一切皆有可能 确定是条件致病菌引起感染的前提条件 有基础病：如血液病、肿瘤、糖尿病、HIV患者等，机体抵抗力评价低 有糖皮质激素长期使用史 广谱抗生素长期使用 免疫抑制剂的使用 或者 有介入治疗史，包括侵入性操作 如静脉注射、手术等，把条件致病菌直接带入人体无菌腔隙，引起植入性感染 人体各部位常见的正常菌群 部位 主要菌类 皮肤 葡萄球菌、棒状杆菌、非典型分支杆菌、丙酸杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、白色假丝酵母菌 口腔 表皮葡萄球菌、甲类链球菌（草绿色溶血链球菌）、肺炎链球菌、乳杆菌、棒状杆菌、类杆菌、梭杆菌、奈瑟菌、大肠埃希氏菌、酵母样真菌、放线菌、螺旋体 鼻咽部 葡萄球菌、甲类链球菌（草绿色溶血链球菌）、肺炎链球菌、奈瑟氏菌、类杆菌、梭杆菌 外耳道 葡萄球菌、棒状杆菌、非典型分支杆菌、丙酸杆菌、铜绿假单胞菌 眼结膜 葡萄球菌、结膜干燥杆菌 胃 一般无菌 肠道 大肠埃希氏菌、产气肠杆菌、变形杆菌、假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌、类杆菌、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌、双歧杆菌、真杆菌、乳杆菌、消化链球菌、白色假丝酵母菌 前尿道 葡萄球菌、棒状杆菌、非致病性分支杆菌、肠球菌 阴道 乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希氏菌、酵母样真菌、厌氧菌 人体正常无菌部位 中枢神经系统（脑脊液）、循环系统（血液）、胸腔、腹腔、肾脏、膀胱、后尿道、前列腺、子宫、鼻旁窦、气管、支气管、肺泡、内耳、关节腔等 留取细菌学标本时，必须无菌操作、注意抗凝 标本检验时，也更要无菌操作 再看看感染的问题 全身性感染 局部感染 全身感染—感染过程 机体与病原菌相互作用中，由于机体的免疫功能薄弱，不能将病原菌限于局部，以致病原菌及其毒素向周围扩散，经淋巴道或直接侵入血液，引起全身感染。 在全身感染过程中可能出现下列情况： 1、菌血症（Bacteremia）病原菌自局部病灶不断的侵入血流中，但由于受到体内细胞免疫和体液免疫的作用，病原菌不能在血流中大量生长繁殖。如伤寒早期的菌血症、布氏杆菌菌血症。 2、毒血症（Toxemia）这是病原菌在局部生长繁殖过程中，细菌不侵入血流，但其产生的毒素进入血流，引起独特的中毒症状，如白喉、破伤风等 3、败血症（Septicemia）这是在机体的防御功能大为减弱的情况下，病原菌不断侵入血流，并在血液中大量繁殖，释放毒素，造成机体严重损伤，引起全身中毒症状，如不规则高热，有时有皮肤、粘膜出血点，肝脾肿大等 4、脓毒血症(Pyosepticemia)化脓性细菌引起败血症时，由于细菌随血流扩散，在全身多个器官（如肝、肺、肾等）引起多发性化脓病灶。如金黄色葡萄球菌严重感染时引起的脓毒血症。 为什么大力推行血培养