感染性休克护理查房,精选PPT.ppt

一例 感染性休克患者 护理查房 ICU 冯爱英 龙影 吕明正;壹;病史汇报：吕明正;;病情演变;病情演变;病史汇报;病史汇报;病史汇报;病史汇报 相关检查;病史汇报 相关检查;病史汇报 相关检查;病史汇报 相关检查;*;病史汇报;病史汇报;病史汇报;病史汇报;患者目前情况： 现患者深昏迷状态，双瞳孔等大等圆3㎜，光反射消失，呼吸机持续辅助通气，SPO2：95%以上，患者去甲肾上腺素以10㎎/h泵入，肾上腺素以1㎎/h泵入，多巴胺以30㎎/h泵入，间羟胺以10㎎/h泵入，血压在80-110/40-60㎜hg，胰岛素根据血糖情况间断泵入。小便留置尿管，持续膀胱冲洗中，大便可自解，无自理能力，属完全依赖，心理状态无法评估。 ;护理查体、护理诊断：   冯爱英;护理诊断;护理诊断;P2：气体交换受损--与微循环障碍、肺部感染有关（8.8 6:40） I: 1、及时吸痰，妥善固定气管插管，保持气道通畅 2、密切观察患者生命体征及血氧饱和度变化 3、做好机械通气护理， 4、定时监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数 4、遵医嘱合理应用抗生素，改善肺部感染情况 O： 预期目标：患者呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析在正常范围 评价：血气分析示：pH:7.494 PO2 :157mmHg PCO2 :30.2mmHg BE 0mmol/l HCO3 23.2mmol/l TCO2 24mmol/l Lac 3.63mmol/l（8.17 ） ;P3： 组织灌注不足--与感染性休克、循环血容量不足，所致重要脏器及外周血流减少有关（8.8 6:40） I: 1、遵医嘱经中心静脉置管快速补液，监测CVP,BP变化，补充血 容量， 合理调整补液速度， 维持体液平衡 2、密切观察神志、生命体征，面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化 3、用药护理，使用血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺）应严防药物外渗，观察皮肤末梢循环变化 O: 预期目标：患者体液维持平衡，生命体征稳定 评价：患者大剂量的血管活性药物应用血压仍维持在较低水平，BP:85/45mmhg,心率130次/分，皮肤黏膜末梢凉（8.17 14:30）; P4:体温过高-- 与感染、毒素吸收有关（8.9 1:00） I: 1、降低体温：遵医嘱使用降温药物，配合局部冰袋降温，并注意观察冷敷部位皮肤 2、密切观察生命体征 3、根据药敏结果遵医嘱应用抗生素 4、 补充营养和水分 5、促进患者舒适：做好口腔护理和皮肤护理， 6、注意保持病室的温湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，保持床单位清洁干燥 O: 预期目标：患者体温维持在正常范围 评价：患者体温37.1℃（8.17.14:30）;P5: 水、电解质酸碱平衡紊乱 - 与感染、休克有关(8.9) I：1、严密监测心率及心律变化 2、给予血气分析及生化检查监测电解质变化 3、遵医嘱补充电解质（钾）维持在正常范围 4、准确记录24小时出入量 O: 预期目标：水、电解质酸碱平衡 评价：血气分析:Lac 3.63mmol/l（8.17.6:30） ; P6 ：潜在并发症：深静脉血栓、低血糖、MODS（8.9.8:00） I ：1、环境保暖；保持大便通畅；下肢抬高20-30°，保持膝关节伸直位， 避免下肢输液。 2、 遵医嘱床边监测血糖变化，观察患者生命体征，观察有无手抖、出冷汗等症状。一旦发生低血糖，立即遵医嘱静脉推注50%高糖或静脉滴注10%GS，并观察用药后反应。 3、严格无菌操作，严密观察生命体征变化 O： 预期目标：患者未发生深静脉血栓及低血糖反应 评价：患者未发生深静脉血栓（8.16） 发生低血糖反应两次（8.14 20:00、8.15.20:30 ） ;P7：有皮肤完整性受损的危险——与患者长期卧床、长期使用无创通气面罩有关（8.9.8:00） I : 1、Q2h 翻身拍背，避免局部组织长期受压 2、使用气垫