护理常用评估量表PPT.ppt

疼痛评估方法 数字评分法( NRS) 面部表情测量表（FRS-R） 点口述分级评分法（VRS-5） 数字评分法 (numeric rating scale, NRS) Text 1 Tt 4 用0-10代替文字来表示疼痛的程度，0分表示无痛，10分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度。 疼痛程度分级标准： 0：无痛； 1-3：轻度疼痛； 4-6：中度疼痛； 7-10：重度疼痛。 此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 YOUR LOGO YOUR LOGO YOUR LOGO YOUR LOGO YOUR LOGO 临床护理常用评估量表 1132区 李晓宁 2014-03 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表（成人） 5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分（1988年） 16、创伤评分（trauma score,TS） 17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表（成人） 5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分（1988年） 16、创伤评分（trauma score,TS） 17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录 Braden评分 评估发生压疮的高危人群 评估压疮 危险的程 度如何 卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者 危机分度 小于11分为高度危机； 12~14分中度危机； 15~17分轻度危机； ≥18分无危机； 注：评分≤18分， 建议采取预防措施。 护理措施 15~17分轻度危机 Braden评分 低风险组 每周评估1-2次 低风险组患者护理措施： 定时翻身 保护病人足跟部 注意处理好潮湿、 营养、摩擦力和 剪切力存在的问 题 加强健康宣教 垂直 压力 剪切力 摩擦力 护理措施 12~14分中度危机 Braden评分 中风险组 每天评估1次 中风险组患者护理措施： 采取低风险组预防措施 应注意侧卧时使用软枕，使病人倾斜30度 定时观察，协助患者减少或者避免危险因素的发生 床尾悬挂警示标识 护理措施 小于11分为高度危机 Braden评分 高风险组 每班评估 高风险组患者护理措施： 每2h翻身一次 臀下垫软枕 建立翻身卡 保持皮肤清洁干净 正确使用便盆 班班观察床头交接 做好压疮知识的宣教 床尾警示标识 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量， 大小便失禁，每日更换床单3次。 案 例 感觉： 大部分受限： 对疼痛有反应，但 只能用呻吟，烦躁 不安表示，不能用 语言表达不舒适或 痛觉能力受损1/2 体表面积。 2分 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量， 大小便失禁，每日更换床单3次。 案 例 潮湿： 非常潮湿： 皮肤频繁受潮， 床单至少 每班更换一次。 2分 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦