护理文书管理PPT.ppt

4．过敏史：有过敏史者，应在其后的横线上填写具体的药物或事物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其它”栏目可填写花粉、油漆等过敏。若询问家长不能告知具体药名者，可填写“药名不详”。 5．皮肤情况：皮肤黏膜：评估皮肤黏膜情况，在相应的“□”内打“√”；“其它”栏目可填写与疾病有关的异常情况，如手术切口、疤痕等。 6．意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。“谵妄”是一种急性发作的综合症，特征主要为意识清醒程度降低，常常伴随着妄想、幻觉等；病程起伏不定，时好时坏。 7．其它情况：患者若有以上未列出的项目，可填写在该横线处。 患儿跌倒（坠床）评估单填写说明 1.对上面五项进行评估，每项根据患儿情况在相应的栏内填写分值，评估总分填写分数，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分。 2．入院后2小时内完成评估，评估总分1-2分提示低度风险，3-5分提示中度风险，＞5分高度风险，若评分≥5分，则为高危险以后每周评估1次或根据患儿病情变化及用药随时评估。 3．＞5分的高危患儿床头牌内放置“防跌倒”“ 防坠床”警示牌，＞5分的有跌倒风险的高危患儿佩戴“防跌倒”提示。 4．住院期间如发生跌倒或者坠床，立即按流程上报，组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。 ICU特别护理记录单书写规范 一、基本要求 1.ICU特别护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者在ICU住院期间护理过程的客观记录。 2.护理记录单书写应及时、真实、准确、规范，简明扼要，语句通顺，标点正确，使用医学术语。 3.护理记录单应体现专科特点。 4.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文（药品名称除 Vc、VB6、VK1、GS、NS 外不得缩写）。一律使用阿拉伯数字记录日期时间，采用 24 小时制记录时间，时间具体到分钟。 5.包床护士下班前审阅当班护理记录，发现错误及时修正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。 6.实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士记录的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，签名格式：未注册护士/注册护士。主班护士每天审阅前一天的护理记录单。 二、重症监护系统操作指南 1.登陆：双击重症监护系统，录入用户名、密码；已打开的重症监护系统，单击锁定系统，录入用户名、密码。 2.患者入科：单击床位管理，在左侧列表中单击入科管理，选中对应的患者给予入科。 3.设置监护仪：在床位管理页面，单击设置监护仪，设置采集数据频率，常规设置每小时采集一次。设置完成，系统开始定时采集监护仪上的数据。病情变化时随时记录。 4.入院评估：单击护理评估，逐项给予评估。 5.提取医嘱：医生下达医嘱后单击医嘱处理，单击提取医嘱，单击同步医嘱，选择需要执行的长期医嘱、临时医嘱，给予保存。单击提取其它，选择需要提取的文字医嘱给予保存。 6.处理医嘱：单击医嘱处理，根据实际用药时间，记录患者用药，开始标记为“0”，结束记录入量。交班时未输注完毕的记录实际入量，使用输液泵输注的卡文，三升袋等每小时记录入量，执行完毕的医嘱选中点击完成。大夜班晨7时未完成的医嘱选中，单击交班，交给白班。 压疮风险评估记录表填写说明 压疮风险评估记录表填写说明 1.采用改良Braden评分量表，评估内容分为①感觉、②潮湿、③活动、④移动、⑤营养、⑥摩擦力和剪切力六项内容，每项评估分为 1-4 分，6项评估总分为23分，分值越少，发生压疮的风险越大。 压疮风险评估记录表填写说明 2.压疮评估分数说明：15～18分提示低度风险，13～14分提示中度风险，病人每周评估一次；≤12分为高度危险，极度危险为9分以下，病人每天评估一次；已发生压疮病人每天评估一次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）随时评估。评估存在风险的患者床边需放置温馨提示卡。 自理能力评估表填写说明 自理能力评估表填写说明 1.根据Barthel指数评定量表。 进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持，咀嚼、吞咽等过程。 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 2.评估时间要求：入院、转入、术后当天、术后第三天、出院前、病情变化需进行评定。 危重患者护理记录单填写说明 危重患者护理记录单填写说明 1.医嘱告“病危”或“病重”的患者，均需填写危重患者护理记录单。 2.危重患者护理记录单要求护士记录及时，表述准确，标点正确，字迹