护理文件书写规范-王敏PPT.ppt

护理文件书写规范;学习目标;一、护理文件定义、意义 二、护理文件书写原则、基本要求 三、护理文件的管理 四、护理文件书写的内容及要求; 护理文件是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和 ; 护理文件是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。同时又是等级医院评审及对护理人员考核的参考资料 ; 医疗护理记录是具有法律效应的文件。其内容反映了患者在住院期间接受治疗与护理的具体情形，只有认真对待各种记录的书写，对患者的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录，才能为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益; 医疗与护理文件不仅是医学和护理教学的重要教材，也是开展科研工作的重要资料，可作为医学生开展个案分析、讨论及回顾性研究的学习资料。同时，它也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计资料。是卫生行政机构拟定和实施卫生的重要依据;二、护理文件应遵循的原则 ;病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写； 需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、圆珠笔书写 自己修改书写错误应在错字、错句上用双横线（同色笔）标示，不得抹去原来字迹。上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用“/”隔 因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明 应用中文和医学术语 使用阿拉伯数字写日期、时间 （24小时制 、国际记录方式：2013-08-08 15:00) ;三、护理文件的管理;三、护理文件的管理;四、护理文件书写的内容及要求; 体温单主要用于记录患者的生命体征及其他情况，内容包括患者的出入院、手术、分娩、转科或死亡记录时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、身高、体重等。住院期间体温单排在病历的最前面，以便查阅 ;体温单;用蓝（黑）钢笔填写科室、病区、姓名、年龄、住院号、住院日期及住院天数等项目 入院第一天日期：填写格式为年-月-日。例如：2015-08-24；每页第一日填写格式为年-月-日，其余6天只填写日；如遇到新的月份，应填写月-日，例如：09-01；遇到新的年度，填写年-月-日 住院日数：从入院当天起红笔写“1”，连续写至出院当日 手术（分娩）后天数：自手术次日开始计数，连续红笔书写十四天，若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写 ;;用红钢笔在40-42℃横线之间相应时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，均采用24小时制，精确到分钟 入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后写“于”或划一竖线，其下中文书写时间。如“入院于十时二十分”。（新版病历书写规范已取消“于”或划一竖线） 手术不写具体手术时间和具体的手术名称 转入时间由转入病区填写，如“转入于二十时三十分” ;;体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录;体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录;;脉搏、心率曲线绘制 脉率以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示 每一小格为4次∕分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单 相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间 不可连线 脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在外划红圈“○”。如 系肛温，则先以蓝圈“○”表示体温，其内以红点“ ●”表示脉搏。 脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划 线填满 使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连;;呼吸的记录 将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔 填写在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸 从上开始写 使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画? 呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行;;包括血压、入量、尿量、大便次数、体重等项目栏已经注明剂量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位 入院当天应有血压，体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示 一日内测量血压2次，则上午写在前半格内，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面 如为下肢血压应当标注;大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1／E表示灌肠一次后排便一次。3／2E表示灌肠2次，解大便3次。大便失禁以“※”表示 出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在相应格内。出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总和 药敏试验：填写药物名称及试敏结果。试敏结