护理文书培训201610PPT.ppt

护理文件书写要求;护理文件概念;护理文件书写要求; 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。;护理文件书写要求;护理文件是由体温单、医嘱单、危重患者护理记录 、手术清点记录组成。无一般患者护理记录！ ;病区护理记录;卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知(卫办医政发〔2010〕125号);患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。;第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。;（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 ;（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 ;一般护理记录;一般护理记录;危重患者护理记录;危重患者护理记录;危重患者护理记录;危重患者护理记录;危重患者护理记录;危重患者护理记录;危重患者护理记录;危重患者护理记录;手术后护理记录;手术后护理记录;体温单;体温单;体温单;体温单;体温单;; 描记栏：记录频次要求 新入院、手术后、发热等患者的体温、脉搏、呼吸描记次数：新入院测2次/日；高危重手术后测4次/日，连续测3天；高热病人测6次/日，体温正常连续测3天；一般病人测1次/日 ;体温单;体温单;体温单;手术护理记录;手术护理记录;手术护理记录;医嘱单;医嘱单;医嘱单;医嘱单;医嘱单;第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 ;医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 ;护士值班报告;护士值班报告;护士值班报告; ; １.护理记录与医生病情记录不统一 例1 记录中医生描述：患者意识嗜睡而护士 记录中描述患者意识清楚。 例2 记录中医生描述：患者头疼、恶心、躁 动而同时间内护士描述病人无不适。 例3 病人死亡时间医、护记录不一致。; 2.出入量不准确或计算有误。 没有具体的毫升和量 只记录一袋奶 只记录一碗饭,一碗面 ; ３.病情记录针对性不强 　　不能反映病情变化 如:⑴3pm患者主诉心慌，主诉心前区疼痛， 报告医生,服硝酸甘油2.5mg舌下含服. ⑵患者主诉头晕，报告医生. ; 4、 采取护理措施后， 　　 不记录效果， 记录不连贯。 以上记录，给了措施不记录效果; 做你所写的 记你所做的. ;谢谢！