护理文书书写规范2PPT.ppt

新导管意外评估表 新跌倒（坠床）风险评估表 四、护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 适用于所有病重、病危患者，手术患者以及病情发生变化、心电监护等患者。 病重（病危）患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。 填写内容 记录日期和时间 患者生命体征 意识状态 血氧饱和度 吸氧及流量 皮肤情况 管路护理情况 出入量 各种仪器监测指标 病情变化 护理措施 主要医嘱执行情况及效果 护士签名 1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟； 填写事项 （1）病重、病危新入院首次记录应包括 患者入院方式（急诊，平诊，步行，平车，轮椅，扶行），时间。 生命体征，神志，心理状态，皮肤，饮食。 主诉，症状，体征，活动，卧位等主要病情和处置情况，给予的护理措施，健康指导等。 （2）各种治疗抢救，护理措施： 针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施，按时间顺序准确记录患者的生命体征、具体抢救护理措施，停止抢救时间，必须与抢救工作结束后6小时内完成记录，若患者死亡应写“临床死亡”。 （3）护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。 （4）对手术患者，术后回病房后按医嘱要求做观察记录。手术后病人入住ICU或报病重、病危，记录生命体征、何种麻醉、什么手术、返回ICU或病房时间、神志、切口有无渗血、各种引流管是否通畅、引流液的性质、量、健康指标等。 （5）出入水量记录。摄入量；包括每日饮水量、输入液体量等。凡是固体的食物除须记录固体单位量，需换算成食物的含水量。 （6）排出量：包括尿量，大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出出液量、各种引流液量及各种伤口渗出量等，处大便记录以克表示外，液体以毫升为单位记录。 （7）心电监护每小时记录一次，首次连接开始记录监护指标数据、心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，有异常及时描记心电图。其他监护内容根据医嘱要求记录。 （8）转科记录应包括：患者主诉，在本科住院期间经什么治疗、什么护理后疾病的转归，及转科的目的。 （9）出院记录应包括：患者主诉，在住院期间经什么治疗、什么护理后疾病转归及出院康复指导。 记录要求 字迹工整，清晰；出现错字，双线划之；不得采用刮，涂，粘，掩盖或去除原来字迹。项目齐全，无漏项。 表述准确，语句通畅，使用医学术语，体现专科特点，并与医生一致。 每次记录后签全名，未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名。 注意事项 每页第一行时间写月、日。 护士长或上级护士每日审阅并签字，用红笔修改，每行不超过三处，并在修改同一行签名处签字，并注明修改时间，患者出院时审阅一次，抢救和死亡护理单护士长随时审阅签字。 记录时间应具体到分钟，病危，危重患者病区至少4小时记录一次生命体征，每班记录一次病情，病情有变化随时记录，每1小时记录一次监护项目，每班记录一次病情，病情有变化随时记录。 书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间，采用24小时制记录。 书写格式 pIo格式(是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化。) p→问题(如发热) I→措施(物理降温或药物应用) o→结果(体温下降) 复习内容 1意识 清醒、嗜睡、（谵妄）、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等； 呼吸 使用呼吸机的患者，呼吸以黑色 ，在相应时间内30次横线下用黑笔画 ，相邻的黑 不连线，待病人自主呼吸恢复，呼吸机撤除后，再开始绘制呼吸曲线，不用与前呼吸相连。 呼吸少于10次，按10次画。 体温与呼吸同一点时，×外用黑圈；脉搏与呼吸时在同一点时，●外用红圈。 点，叉，圈大小为1-2mm，绘制正确美观，与记录单一致。 呼吸——用黑色●”表示 （四）特殊项目栏 大便次数（次) 尿量(ml)（小便次数） 总入量(ml) 总出量(ml)→呕吐量，引流量。 体重（kg） 血压 (mmHg) 皮试(青霉素、先锋霉素） 空格栏 记录频次 新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注L 血压 记录方式 收缩压/舒张压 如：130/80 特殊情况按医嘱测量并记录 每日测三次血压，记录在护理记录单或三测单上。 记录前一日24小时的尿量，填入相应日期内。 从入院第2天开始填写。 留置导尿者用C表示，例“1500/C” 小便失禁以※表示。 留尿管当日记录次数，次日记录毫升数；拔除尿管当日记录毫升数，次日记录次数。 尿量 记录24小时各引流管引流总量，如内科；胃管引流液。外科；腹腔，胸腔，腋下，胃管等引流液。 如有医生