护理病历书写的PDCAPPT.ppt

护理病历质量改进 二病区 管阿红 2012-01 计划 1.存在的问题： 根据对病历检查发现，护理文书存在的主要缺陷为： 处理医嘱漏签名； 体温单上少每周血压、体重等。 文书有涂改，字迹潦草无标点符号； 单病种中医辨证施护无体现； 护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果； 需修改护理记录重各班次人员末及时修改 。 计划 2.原因分析 (1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种 “包袱” (2)为了体现医护对病史采集的一致性，护士往往根据医生记录来完成记录，因各种原因医生末能在下班前完成记录，导致末及时记录 计划 2.原因分析 (3)由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情。 (4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗，具体实施的护理活动记录少。 (5)各护士性格、工作习惯不同，至使工作质量参差不一。 计划 4.措施 (2)加强学习护理文件书写标准。 (3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护意识。 （4）对低年资、新进人员进行病历书写指导。 （5）做好护理资料采集、注重与医生沟通，保证文书书写的及时性和有效性。 实施 1、设立护理文书检查记录单，记录单上有医嘱单缺陷、体温单缺陷、护理记录缺陷、医嘱执行单缺陷等项 目，列出发生时间、发生人、缺陷内容等。 2、护士长和病区质控护士在检查文书质量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名。 实施 3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。 4．组织全体护士认真学习《条例》及相关的法律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是为了贯彻 《条例》，也是为了运用法律手段维护护患双方的合法权益 ’。 5.将护理文书书写指南放于护士站桌面上，供大家自我学习。