护理程序PPT.ppt

护理诊断的组成 名称 定义 诊断依据 相关因素 名 称 是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述 分三类 现存的/有---危险的/健康的 现存的 是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧 有---危险的 是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有……危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。 有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/ 有外伤的危险/有父母不称职的危险 健康的 是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强 定 义 是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别 压迫性尿失禁/完全性尿失禁 压迫性尿失禁 个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态 完全性尿失禁 个体处于持续的、不能预测的排尿状态 诊断依据 是做出该护理诊断的临床判断标准 症状/体征/病史/危险因素 必要依据 必须具备 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备 营养失调：高于机体需要量 定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态 诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯 相关因素 促成护理诊断成立和维持的原因或情境 现存的 健康的 有---危险的 相关因素 危险因素 相关因素来自于： 疾病发面 低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关 体温过高：与肺部感染有关 心理方面 活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关 与治疗有关 自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关 情境方面 营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关 成熟发展 便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关 一个护理诊断可有多个相关因素 睡眠型态紊乱 手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 年龄 护理诊断的分类方法 字母顺序排列法 人类反应型态分类法(分类法I) 分类法II Majory Gordon的11个功能性健康型态分类法 护理诊断的陈述方式 三部分陈述法 二部分陈述法 一部分陈述法 三部分陈述法 PES公式 P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：临床表现(Symptom) 多用于现存的护理诊断 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关 例如 气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa： 与阻塞性肺气肿有关 二部分陈述法 PE公式 有受伤的危险：与头晕有关 用于“有---危险”的护理诊断 一部分陈述法 P公式 用于“健康的” 护理诊断 执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强 书写护理诊断时的注意事项 尽量使用统一的护理诊断名称 相关因素陈述用“与---有关”的方式 相关因素应尽量具体而明确 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关 知识缺乏的特殊陈述方式 知识缺乏：缺乏---方面的知识 知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 知识缺乏：与预防皮肤感染的知识不足有关 书写护理诊断时的注意事项 避免将临床表现误做为相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关 当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料 护 理 诊 断 举 例 体温过高 【定义】 个体的体温升高至他（她）的正常体温范围以上的状态。 【诊断依据】 主要的：体温高于正常范围。 次要的：皮肤发红、触之有热感、呼吸增快、心动过速、痉挛或惊厥。 【相关因素】 暴露在热的环境中、剧烈活动、应用药物或麻醉、衣着不当、新陈代谢率增高、疾病或外伤、脱水、出汗能力下降或不能出汗。 合作性问题——潜在并发症（potential complication，PC） 概述： 1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题