护理记录中常见存在问题案例分析PPT.ppt

护理记录中常见存在问题 案例分析 桐乡二院护理部 常见存在问题 缺乏条理 描述不规范 不够精炼 检验结果抄录不够正确 病情变化时未行时点记录 缺乏动态观察记录 只记录措施而无效果评价 漏记护理措施 观察内容缺乏相关性 相关性内容漏记（病情观察、护理措施、效果评价） 记录内容与实际不符 指导缺乏针对性 缺乏条理 例:患者······入院，检······。入院后做好入院宣教，指导其卧床休息，加强营养，注意饮食卫生，患者表示理解并配合。患者跌倒危险因子评2分，指导患者家属加强陪护，休息时拉起床栏保护，患者家属表示配合。医嘱2级护理，软食，补液抗炎对症治疗。 修改：患者······入院，检······。跌倒危险因子评2分医嘱2级护理，软食，补液抗炎治疗。指导其卧床休息，加强营养，并注意饮食卫生，已告知家属防跌倒措施，患者及家属表示理解。 描述不规范 语句不规范：如“嘱其保大便通畅”“告知留置针使用的注意事项” “指导·····注意事项”“今遵医嘱予流质饮食，告患者指导 饮食的种类，并停记尿量，改测BPBid” “交待家属予 温水擦浴” “及时更换衣物，及时补充水分” 用词不规范：如“右手背盐水渗出后红肿”“昨晚开始出现皮肤发红” “右手背留置针管”“感咳嗽，咳痰畅” 用字不规范：如：兰（阑）尾炎、气泡溢（逸）出、反（泛）酸。 表达欠妥：如：“检：腹软，感压痛不明显” “胸腔引流畅，有气泡逸出，穿刺口略红 ，予中换药一次。” 量性表达模糊：如：“中午进食一包饼干，几口饭” 语言过于简单：如“遵医嘱停心电监护、吸氧，改流质，指导种类” “外周置管” “留置针管” 检验结果抄录不够正确 单位错误：如：RBC 5 10~9/L（5×109 /L) 错误代码照抄：如：大便YS颜色 XZ(性状） 无临床意义者照记（只记录不分析） 如：“尿常规：PH:7.5 SG :1.010 ” “血沉25 mm/小时” 病情变化时未行时点记录 如：23：00记录 患者19：20诉入睡困难，予舒乐安定 1mg口服，现已入睡。 缺乏动态观察记录 只记录首次异常的检验结果，复查结果未记录。 如：入院时血常规：WBC18.1 ×109 /L,后面应该要有复查 的记录。 高血钾、低血钾等。 前一班的异常情况，下一班未记录。 如：上一班记录：患者感右手腕酸痛。检：右手腕略肿， 四肢肌力Ⅴ级。下一班：患者右手腕酸痛好转，检：右手腕活动不受限。四肢肌力Ⅴ级。 只记录措施而无效果评价 例1：今血常规：RBC·······，HGB········，指导含鉄丰富食物。 数天后记录：今血常规：RBC·······，HGB········，继续指 导含鉄丰富食物。 应该记录：今血常规：RBC·······，HGB········，患者已在进 食红枣汤等补血食物。 或者：今血常规：RBC·······，HGB········，患者未食补血食 物 ，再次讲解进食补血食物的意义及食物种类 。 例2：11日记录：·······于每天下午在······行····手术，已告知手术前后注 意事项，患者表示理解。 12日：因故暂停手术 15日记录： ·······于每天下午在······行····手术，已告知手术前后注 意事项，患者表示理解。 应该记录： ······于每天下午在······行····手术，患者已了解手术前后相关 注意事项。 漏记护