护理记录书写PPT.ppt

专科病情 原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不 作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致； 按“问题—处理—结 果”三段式连续记录 检查 急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果，如血气分析、危急值等 。 呼吸 呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状（或与活动的关系）、缺氧 、处理、结果 体温 记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果 脉搏 记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律 ?补充要求：患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准同意。其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 血压 具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理?、结果 血氧饱和度 具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果 心电监护 心率具体数值、心律、心律失常类型、危急情况报告、处理、结果 意识精神 深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、 答非所问 愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安 瞳孔 大小（毫米） 、形状、对称性、对光反应，异常情况处理，如颅内高压药物手术处理、结果 面容表情 淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲 状腺功能亢进面容 面色及皮肤 苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷 皮肤粘膜 损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、评分、处理、效果 血运 颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、感觉、活动 活动体位 半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式、次数、时间、自由体位、被动体位、强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等） 姿势与步态 蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动（抽搐+舞蹈样运动、震颤） 营养饮食 食欲好/不振 饮食种类、量 排泄 时间、次数、性质（形状、颜色）、数量、伴随症状 灌肠目的、类型、量和性质、时间、效果 睡眠 入睡困难表现、原因、处理（用药等）、效果 咳嗽 性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率 出血 部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪 疼痛 时间、性质、部位、伴随症状、持续时间、评分、处理、效果 水肿 部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡 抽搐 全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性，伴随生命体征变化、安全防护措施（舌咬伤、呼吸道管理）、结果 其他不适? 时间、性质、次数和量、处理、效果 心理状态 对疾病的认识、心理反应、个性心理特征、异常心理情况、异常心理24小监护知情同意、会诊、结果 医嘱执行 时间、问题、医嘱内容、键步骤及风险点要求描述、效果 护理处置 要求、时间、方法、处置前后情况描述，效果及风险要点? 吸氧 用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度 、血气分析 引流 名称（部位作用）、通畅、性质、量、部位、伴随症状、注意事项、处理、效?果? 如有冲洗需要另记录：冲洗液及量、速度、方法、引流量、性质、局部情况、?伴随症状、注意事项、处理、效果? * 戴文英 lydwy5600@163.com 指导思想 概念 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 意义 护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量及护理管理水平； 病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据； 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。 病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。 实际时间 昨天18位当天上责任班的护士书写时间： 30分钟以内1人 30-40分钟2人 30-60分钟8人 60-90分钟2人 90-120分钟5人 电化书写与手写相比平均快30分钟左右 影响时间因素 1.书写过程被其他事情打断 2.病人多，工作量大 3.重病人病情变化 4.个人打字速度 5.打印机速度和性能 6.纸张质量 7.个书写能力 8.首次记录医生未写，想和医生对一下数据，怕不一样重打印 …… 对策 1.提升书写速度：每分钟80－120个汉字，计算机考试要求每分钟150汉字（五笔）。 2.提升个人业务能力 3.改进设备 4.逐步增加人员 …… 基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 重点要求 客观性----真