新《病历书写基本规范》培训讲稿PPT.ppt

;;;门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 ;第四条 住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 需复写的病历资料－－可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求,病历的纸张、字体、字号及排版格式要统一，打印字迹硬清楚易认，符合病历保存期限（30年）和复印的要求 ;第五条? 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写）. 第六条? 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。;;　第八条 ?病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 　进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。;入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2014年10月29日下午3时25分写成2014-10-29 15：30。（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）;第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字（授权委托书）；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 ;;;住院病历首页存在问题 1、填写项目不全，有空缺。如：转科科别、过敏药物、进修医师、研究生实习医师、实习医师、离院方式（转院）拟接受医疗机构名称等 要求：不得出现空项，如无内容可填，用“—” 2、入院诊断填写错误。 要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊断。;;如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”，选择主要诊断应为“心绞痛” 5、抢救成功次数的填写错误 要求：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。; 抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。 生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。病情平稳24小时以上，再次出现危机情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。;出院记录存在问题： 1.入院情况：简单或复制、粘贴，没有进行修改、归纳、提炼。 2.诊疗经过：简单，没有具体内容，住院期间的各项检查结果没有分析，治疗方案不具体如无药物的名称、剂量、用法（给予抗感染、止咳、对症处理），疗效如何等。诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过描述不具体、不详细。 要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？多大量？用后效果？），死亡时间。;;;死亡记录存在问题 1、死亡诊断填写欠缺。“呼吸、循环衰竭”、“呼吸心跳停止” 要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的疾病诊 2、书写死亡记录可代替出院记录。 要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录;;;住院病历书写内容及要——入院记录;住院病历书写内容及要——入院记录;住院病历书写内容及要——入院记录; 现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治疗用药等情况未描述或描述不具体，现病史由患者签字按手印，翻译签名由医务人员签名。 如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什么疾病？如何处置？（具体诊疗措施）、效果如何？等等 要求：现病史必须围绕主诉，就疾病的发生、发展、演变过程、诊疗经过均应详细描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状等。要与主诉描述相一致。;示例;收入我科进一步治疗，患者自起病以来，精神欠佳，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无不省人事，无