新版病历书写规范与解读PPT.ppt

新版病历书写规范与解读;序　言;;一、病历书写的基本要求;　3、病历完成时限要求;4、修改：;二、书写注意点;;各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅;; 住院病历记录(完整的) 　　　一般项目： 专科情况 　　　主诉 　辅助检查 　　　现病史 　病历小结 　　　既往史　　　　　　初步诊断　 　　　个人史　　　　　　入院诊断 　　　婚育　　　　 修正诊断 　　　月经史 补充诊断 家族史　　　　　　最后诊断 　　　体格检查　　　　　签名日期 入院记录: 无系统回顾及病历小结 　　　　 病史体检可简明扼要、重点突出 ： ;;一般项目;主 诉;;错误举例;患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院” ;现病史;现病史书写六要素(新规); 既往史;　 婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女 月经史: 如初潮年龄、月经周期、行经天数、 末次月经日期、绝经年龄、痛经等， 有固定的记录格式 生育史: 妊娠次数、分娩次数，有无流产 　　 计划生育情况等。 男性患者有无生殖系统疾病 家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女） 　类似疾病 遗传疾病 ;体格检查; 体格检查要求 ：; 错例：体 查 记 录;　1，T、P、R、BP应有固定顺序。HR应改为P 2，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是 　重要的阴性体征，不能一带而过。 3，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。 4，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序， 　不能先描写胸再返回至颈部。;辅助检查;病史小结（大病史需要）;诊断及签名;诊断提醒 :;诊断方面几点说明及有关概念;;诊断范例;例如:外科系统;初步诊断;门诊病历书写的基木格式;急诊留观记录（新规）;各种记录书写要求;一、病程记录;首次病程记录错误例举;改错：;日常病情记录　 强调;;日常病程记录错误举例;改错：;麻醉术前仿视记录(新);手术安全核查记录(新);手术清点记录(新);麻醉术后访视记录(新);有创诊疗操作记录(新);二、上级医师查房记录;上级医师首次查房记录错误举例;改错;四、抢救记录;错误例举：抢 救 记 录;改错 抢救记录已成为病情记录的 单独内容;五、危重病人主任查记录;六、病例讨论记录; 术前病例讨论; 死亡讨论记录：;七、医院感染调查记录;　　　　　八、医　嘱强调：;九、有列情况之一即为丙级病历 1，死亡病历无死亡记录、无死亡讨论 2，无出院录，入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。 3，无医嘱单。 4，无术前小结，手术记录。 5，手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明）， 体腔内手术无手术器械物品登记表。 6，病危患者无特护记录单。 7，病历记录有误而导致严重差错事故。 8，病历质量检查评分＜75分 ;十、新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;记录不及时　 一名胆管炎术后的患者，夜间病情突然发生变化，值班医生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生仍没有记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡引起纠纷。 鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情是怎样发展演变的。 ; 有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分 内容的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底， 鉴定会上很容易发现是修改过的。 某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新 整理，删除了该药，但是护病记录没有修改，几点钟 开始静点，几点钟结束，仍然记录得很详细。;　　某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因 其父三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故， 而未介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗