新的医院评审评价理念及解读PPT.ppt

评审判定： 1 、根据《急诊科建设与管理指南》（试行）文件精神，急诊科医生必须具备气管插管能力，因此，每个急诊科医生必须具备这个能力 （急诊科建设 4.8.1.1,急诊医师能力 4.8.1.3 、4.8.5.2） 2 、麻醉科、重症医学科、疼痛科、骨科医生回答正确 3、心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质（高风险授权4.3.5.1，授权管理4.3.5.2） 4、医务科阅读医院《高风险技术操作授权制度》 发现：该院高风险技术操作目录制定和实施欠规范 （高风险授权4.3.5.1，授权管理4.3.5.2） 4.1 发现部分手术名称，与医疗技术分级目录重叠。 （医疗技术4.3.2.1） 4.2 麻醉科等部分科室医生未涵盖，造成其置管无资质。 （授权管理4.3.5.2） 4.3 心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质，回答是他们仅仅可以做起搏器的时候允许深静脉置管，但在急诊科发现全院深静脉置管会诊排班上发现了心内科医生名单，故认定是医务科授权名单不全。 （授权管理4.3.5.2） 4.4 疼痛科病人请乳腺外科医生进行锁骨下静脉置管，医院授权名单上没有该医生名字，回答是该医生在外院进行过专项进修，允许操作，但没有列入授权名单。 （授权管理4.3.5.2） 4.5 麻醉科麻醉资质未在高风险技术操作授权范围内，医疗技术分级目录内也没有涵盖。 （医疗技术4.3.2.1，授权管理4.3.5.2 ） 4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 4.5.7.1 【Ｃ】 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 　 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 　 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 　 4.进行质量与安全管理培训与教育。 　 【Ｂ】符合“C”，并 　 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 　 2.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 　 【Ａ】符合“B”，并 　 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 4.2.5.2　 【Ｃ】 科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。 　 【Ｂ】符合“C”，并 　 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。 　 【Ａ】符合“B”，并 　 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。 4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 4.5.7.2 【Ｃ】 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 　 【Ｂ】符合“C”，并 　 根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。 　 【Ａ】符合“B”，并 　 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 科室质量监控指标 住院科室 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数 患者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 甲级病历率 平均住院日 手术科室 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返。再次手术例数 手术后并发症例数 手术后感染例数 围术期预防性抗菌药的使用 单病种过程（核心）质量管理的病种 科室质量监控指标 麻醉与疼痛管理 麻醉与疼痛质量 数据库（6项指标） 急诊 抢救成功率、绿色通 道处理时间等（7） 重症医学科 重返、感染、 管道脱出等（9） 中医与康复 质量与安全指标