机械通气操作并发症的预防及处理201608014xpPPT.ppt

机械通气操作并发症的预防及处理 一、呼吸机相关肺损伤 呼吸机相关肺损伤是由于呼吸机本身因素导致的肺损伤，是最为严重的机械通气之一。包括肺气压伤、容积伤、肺萎陷伤和肺生物伤。 发生原因 1.压力性损伤压力过高（包括PEEP），吸气峰压＞3.92kPa或平均气道压（Paw）＞1.6kPa时，引起肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂而发生压力性损伤。 2.肺容积伤吸气流速过快，气体分布不均匀，通气容量过大所致的肺泡过度膨胀、破裂是呼吸机诱导肺气压伤的直接原因。高容量通气能产生高通透性肺水肿，而高压低容量通气则无肺损伤发生，因此认为气压伤实质上为容量性肺损伤。容积伤的形成主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者广泛存在的肺不张和肺水肿时肺脏的有效充气容积明显减少，甚至仅达正常肺容积的25%。此时尽管仅给予中等潮气量（10~12ml/kg）机械通气治疗，但由于较轻的肺区域产生过度扩张，结果使通气良好肺区域可能承担相当于对健康约40~48ml/kg潮气量。 3.肺萎陷伤呼气末肺容积过低，导致终末气道反复开闭而造成肺损伤。 4.肺生物伤在机械通气的条件下，出现肺泡内炎症细胞募集、活化并释放炎症介质和细胞因子引起肺损伤，与内毒素所致的肺损伤相似。 5.使用呼吸机时作心内穿刺、胸外心脏按压、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺等均可能直接损伤脏层胸膜，引起气胸。 6.患者有肺大疱易引起肺泡破裂，引起气胸。 7.气体经气管切开进入纵膈（尤其是高阻力患者） 临床表现 呼吸机相关肺损伤可变现为轻微的镜下改变到严重的张气性气胸。肺气压伤的临床表现多种多样，从无明显症状的少量间质性气肿到引起呼吸衰竭甚至心搏骤停的张力性气胸各不相同。 肺气压伤主要表现为患者突然出现烦躁、呼吸困难、血压下降、氧合降低、气道压进行性升高（定容通气时）和肺顺应性进行性下降等。张力性气胸表现为呼吸减慢或呼吸暂停、发绀、低血压和心排血量减少、心动过速或过缓、一侧叩诊清音或胸部运动不对称等。纵膈气肿常是肺气压伤的重要征象，患者主诉胸痛，50%出现hamman体征（纵膈摩擦音）。低氧血症和高碳酸。 血症心气肿时心包填塞是唯一征象。空气栓塞时将出现血压下降、心肌梗死、脑卒中肠梗死等 预防及处理 1.机械通气时尽量使用较小的潮气量，采用肺保护性通气策略。将潮气量设为6~8ml/kg，平台压不超过30~35cmH2O,避免肺容积伤和肺压力伤；同时使用一定的呼气末正压（PEEP）维持肺泡的开放，减少肺萎缩伤的发生。同时降低吸气压峰值，使用镇静药和肌肉松弛药，位置血容量正常。 2.避免用高的呼气末正压/持续气道正压（CPAP），以减少呼吸无效腔。PEEP的设置无固定数值，在实际应用时，应选择最佳的PEEP。可通过是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量、最低肺血管阻力、最低的肺内分离（Qs/Qt）等多个指标对PEEP的设置进行综合评价。大多数患者可按经验给予8~12cmH2o。一般从低水平开始，逐渐上调待病情好转，再逐渐下调。 3.单肺疾病引起的气压伤或单侧原发性肺气压伤可使用不同步单侧肺通气，降低呼吸频率和机械呼吸的吸气峰压（PIP） 4.肺气压伤合并ARDS、脓毒血症、肺内感染时应避免增加PEEP水平。 二、通气不足 通气不足是指由于CO2排出不足引起的CO2潴留，又被称为呼吸性酸中毒。 发生原因 在应用呼吸机的条件下，通气不足的主要原因是气道不通畅所致的CO2排出受阻。有时也可由于管道漏气、脱落引起，但这些现象通常可因呼吸机的报警而被及时发现和纠正，一般不会持续太久，很久会造成通气不足的主要原因。 1.分泌物粘稠、气道吸引不充分、导管或套管被阻塞所引起分泌物排出不畅。 2．各种原因所致的支管痉挛、粘稠的分泌物以及导管扭曲或套管被气囊阻塞均可致气道阻塞。 3.患者自主呼吸与呼吸机对抗导致通气不足。 4.呼吸机参数设置不当引起通气不足。常见的为潮气量（VT）设置过低或吸/呼时间比（I/E）设置的呼气时间不够长。 临床表现 当二氧化碳潴留至一定程度时，患者可出现烦躁、呼吸困难，乏力，气促，颜面潮红、发绀，头痛，胸闷、血压下降，有时突然发生心室纤颤，严重时出现谵妄、木僵、昏迷。血气分析结果PCO2＞50mmHg。有些患者可伴有不同程度的低氧血症，临床上出现PO2或Sao2下降。 预防及处理 产生通气不足的原因很多，应详细分析，正确处理。 1．如分泌物粘稠不易排出，可加强气道湿化和充分吸引，及时清除分泌物