枸橼酸抗凝在CRRT中的应用PPT.ppt

挤压综合征诊治专家共识推荐 《挤压综合征诊治方案的专家共识（草稿）》 --全军血液净化治疗学专业委员会 --解放军总医院全军肾脏病研究所 CCRT治疗中的抗凝方案选择： 条件允许下，推荐优先应用枸橼酸局部抗凝！ 英国重症监护协会推荐 美国KDIGO指南推荐 全军血液净化专家共识推荐 枸橼酸钠是CRRT临床抗凝首选 国内多数主流医院临床首选 CRRT抗凝 首选--枸橼酸钠抗凝剂 目 录 CRRT常用抗凝药物比较 1 枸橼酸钠抗凝原理 2 枸橼酸钠抗凝操作要点 3 病例分享 4 枸橼酸是什么？ 枸橼酸抗凝原理- Ca2+的作用 Ca2+参与凝血机制完成过程 局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要i Ca2+参与 枸橼酸络合i Ca2+, 补充iCa2+可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 枸橼酸钠可被机体充分代谢。 采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充i Ca2+ 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定i Ca2+监测抗凝 枸橼酸钠在体内代谢途径 枸橼酸 枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环 碳酸氢根 Ca2+ 蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除 离子钙 蛋白结合钙 小分子阴离子结合钙 占血清总钙40% 无生理活性 占血清总钙10% 无生理活性 占血清总钙50% 具有钙的生理活性 血液中钙的三种存在形式 枸橼酸钠的抗凝原理 枸橼酸根离子与血中的钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙。此络合物易溶于水但不易解离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。 枸橼酸抗凝 枸橼酸抗凝的禁忌症 严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克 目 录 CRRT常用抗凝药物比较 1 枸橼酸钠抗凝原理 2 枸橼酸钠抗凝操作要点 3 病例分享 4 枸橼酸钠抗凝的操作要点1 枸橼酸钠抗凝的操作要点2 1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长 1 治疗起始阶段至枸橼酸代谢达稳态时(第一阶段),需补充经滤器清除的钙及与枸橼酸结合的钙 而枸橼酸浓度达到稳态(第二阶段),为防止补钙过多,仅需补充经滤器清除的钙 2 主要两大因素影响钙的内稳定，一方面是滤器对钙的清除，另一方面则是体内枸橼酸浓度的增加。 枸橼酸蓄积，螯合钙没有代谢，碳酸氢钠没有代谢出来。 3 电解质紊乱，必然再导致继发性碱中毒。 枸橼酸抗凝的注意事项-不良反应 低钙血症 代谢性酸中毒 继发性碱中毒 枸橼酸抗凝的并发症: 高钠 若患者血Na上升10 mmol/L或 155 mmol/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常 输注5%GS 枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒 若HCO3增加 10 mmol/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25% 枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒 主要原因 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 次要原因 溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4) 枸橼酸抗凝透析液配方 Na 133 mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l LOGO 置换液配方（无钙） 生理盐水 2000 ml 5%碳酸氢钠 125 ml 注射用水 720 ml 25%硫酸镁 3 ml 10%氯化钾 7 ml 5