河北省病历书写规范2013PPT.ppt

 《河北省病历书写规范》（2013年版）;病历书写的意义 是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值，又有科研意义。 是医生的业务能力和文化水平的反映，能反映医生的责任心和工作态度。 是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。 ; 卫生部要求，自2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 2013.7 河北省病案质控中心对河北省病历书写规范进行了较大幅度的修订和完善,制定了《河北省病历书写规范（2013年版）》。;;基本要求;病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。一般在复印件上更改。;上级医师审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。;患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。;1.病情变化时，如病危病重的告知 2.各种手术、有创操作的告知：变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉搭桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。;3.麻醉方式、风险等内容的告知 4.特殊治疗、特殊检查的告知：是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法???毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方案、透析治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI、核医学检查、增强CT等。;5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗。 6.贵重药品、高值耗材的告知。 贵重药品：是指日使用费较高的药品。 高值耗材：主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。;7.输血及血液制品的告知：输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。;在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法估计准确输血量时，可在输血知情同意书中，注明抢救、术中多次输血的内容。 当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。;因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。 输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。 ;8.拒绝检查、治疗的告知：患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。 9.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知：出院记录、 出院前一天病程记录。 10.其他事项的告知：尸检；拒签的，病历中记录。;口头告知 书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。 公共场所的统一告知：共性的告知，如就诊须知、病历复印流程等。 病历中的告知以书面告知为主。?;1.患者本人：完全民事行为能力人，告知对象是患者本人。民法通则：十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视