治疗药物监测TDM与给药方案PPT.ppt

治疗药物监测与给药个体化 第一节 治疗药物监测 一、 概述 therapeutic drug mornitoring，TDM：又称为临床药代动力学监测: 在药动学原理的指导下，应用灵敏可靠的分析技术，测定病人血液或其它体液中的药物浓度，分析药物浓度与疗效及毒性之间的关系，进而设计或调整给药方案。 传统的治疗方法是平均剂量给药，其结果是仅一些患者得到有效治疗，另一些则未能达到预期的疗效，而有一些则出现毒性反应。显然，不同的患者对剂量的需求是不同的。 这一不同源于下列多种因素: ①个体差异（年龄、性别、遗传学、身体状况及病史等）。 ②药物剂型、给药途径及生物利用度。 ③合并用药引起的药物相互作用等等。 TDM的临床意义 1. 使给药方案个体化 理论上讲，所有药物都有都有一个治疗浓度范围。治疗浓度范围窄、个体差异大的药物需要TDM指导用药。 我国主要用于下列药物 器官移植用抗排斥药 抗癫痫药 某些抗肿瘤药 工作举例：甲氨喋呤血药浓度监测在儿童ALL治疗中的应用 大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）：治疗儿童急性淋巴细胞白血病和髓外白血病预防的主要措施 MTX：细胞毒作用 甲酰四氢叶酸钙(CF)：减少MTX对正常细胞的毒性，但在一定程度上抵消了MTX抗白血病细胞的作用。 适时、适量地给予CF，其依据就是MTX血药浓度 MTX给药方案 先用MTX总量的1/6（最大不超过500mg）作为突击剂量在30min内快速静脉滴入，余量在剩余24h内滴完。突击量MTX滴入后0.5～2h内，行三联鞘注（MTX+Dex+Ara-C）1次。 开始滴入MTX36h后用CF解救，剂量为15mg/m2，q6h，首剂静脉注射，以后口服或肌肉注射，共6～8次。 如监测中MTX血药浓度过高(44h1.0μmol·L-1或68h0.1μmol·L-1)，则追加CF解救，并继续监测MTX血药浓度。 二、血药浓度与药理效应 对大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，与药物的受体部位的浓度呈正比。 血液中的药物浓度间接反映了药物在受体部位的浓度。 药物体内过程与血液中的药物的关系 名称 浓度范围 名称 浓度范围 洋地黄毒甙 14～30μg/L 普鲁卡因胺 4～8mg/L 地 高 辛 0.9～2μg/L 普萘洛尔 20～50μg/L 苯妥英钠 10～20mg/L 地西泮 0.5～2.5μg/L 扑 米 酮 10～20mg/L 格鲁米特 0.2mg/L 苯巴比妥 10～20mg/L 甲丙氨酯 10mg/L 酰胺咪嗪 3～8mg/L 甲 喹 酮 5mg/L 乙 琥 胺 30～50mL/l 奎 尼 丁 2～5mg/L 利多卡因 1.5～4mg/L 磺胺嘧啶 80～150mg/L 去甲替林 50～140μg/L 磺胺异噁唑 90～100mg/L 茶 碱 10～20mg/L 水杨酸盐 150～300mg/L 甲苯磺丁脲 53～96mg/L 丙 咪 嗪 50～160μg/L 一些药物的安全有效血清药物浓度范围 三、 TDM的临床指征 ⑴药物的有效血浓度范围狭窄：地高辛，氨基糖苷类、茶碱、环孢素 ⑵同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物，如三环类抗抑郁药、普鲁卡因胺； ⑶具有非线性药代动力学特征的药物，如苯妥英钠、茶碱、水杨酸等； ⑷肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除（茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时。以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时； 三、 TDM的临床指征 ⑸长期用药的患者，依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起的药效降低（或升高），以及原因不明的药效变化； ⑹怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能辨别的：抗心律失常药、苯妥英钠 ⑺合并用药产生相互作用而影响疗效的； 需进行TDM的药物 分 类 药 品 强心甙 地高辛、洋地黄毒苷 抗癫痫药 苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、 丙戊酸钠、乙琥胺 抗心律失常药 利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁等 β受体阻断剂 普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等 平喘药 氨茶碱 抗抑郁药 丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等 抗躁狂症药 碳酸锂 免疫抑制药 环孢素A 抗生素 氨基甙类、万古霉素、氯霉素等 抗恶性肿瘤药 甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素等 决定是否进行TDM的原则 病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ 药效是否不易判断？ 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ 药物对于此类病症的有效范围是否很窄？ 药动学参数是否因病人内在的变异或其