浙江省住院病历书写规范PPT.ppt

三、术后首次病程记录 内容包括手术时间、术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意事项、患方签名、医师签名等。 术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即刻完成。 四、术后病情告知书（2分） 内容包括手术时间、术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意事项、患方签名、医师签名等。 由参加手术的医师在患者术后即刻完成。 术后病情告知书必须单列，否则扣0.5分。 诊疗知情同意书（１0分） 1、非手术病人的知情同意记录及时，内容符合规范（５分），此项起扣分为１分，如并发症或风险及防范措施未记述。无谈话记录扣10分。 2、特殊检查、治疗同意记录符合规范（适应证、并发症及风险、防范措施详细）。（5分） 内容缺一项扣1.5分；有数项检查治疗（包括输血）按单项扣。 3、诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，特殊用药或出现严重的药物毒副反应等情况时，无知情同意记录，扣3分。 4、除儿童、精神病人、昏迷者以外应写授权书。 诊疗知情同意书（１0分） 5、手术知情同意书内容符合规范（手术指征、术中术后危险性及防范措施详细）。（2分） 对手术知情书的项目，每缺一项扣1分。 6、麻醉知情同意及麻醉记录完备、规范（1分） 麻醉知情同意书中无麻醉方法者扣1分。 7、术后病情告知书由参加手术的医师在患者术后即刻完成。术后病情告知书未单列扣0.5分，不全扣1分。缺扣2分。 诊疗知情同意书（１0分） 8、凡置入内置物（如骨科内固定、起搏器等）术前谈话中应记明选择的类型。手术记录中应记明植入物的厂家、类型、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标识的，应粘贴在手术记录中。（2分） 内置物术前谈话无选择类型扣1分，手术记录中无内置物的厂家、类型、数量扣0.5分，附有产品合格证、编号标识未粘贴扣0.5分。 公用的内置物（裁剪用的布片等）无厂家、标记酌情少扣或不扣 72小时诊疗知情同意书内容 主要是指非手术病人自入院当天后的72小时内，经管医师与患者进行的一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，以书面形式在病程录中所作的记录。 内容包括：①患者入院后的主要病情，包括主要症状、重要的体格检查、辅助检查结果②诊断③已采取的医疗措施，进一步的诊疗措施④医疗风险，并发症、防治措施及预后⑤患者及家属应注意的事项⑥患者签名⑦医师签名⑧谈话日期等。 手术、麻醉知情同意书 1、手术知情同意书内容包括①术前诊断、②手术指征、③手术名称、④手术方式、⑤术中或术后可能出现的并发症、⑥手术风险、⑦术前准备、⑧防范措施、⑨患者签名、⑩医师签名等。 2、麻醉知情同意书①术前诊断、②麻醉名称及方式、③术中或术后可能出现的并发症、④麻醉风险、⑤防范措施、⑥患者签名、⑦医师签名等。 特殊检查（治疗）知情同意记录 内容包括特殊检查及特殊治疗项目的名称、目的，可能出现的并发症及风险，防范措施及注意事项，患者签名，医师签名等。 指具有以下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗 ???? 2、临床试验性检查和治疗 3、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生 不良后果的危险的检查和治疗。 4、可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 5、输血 哪些情况需要书写知情同意书或病情告知？ ⑴非手术病人要有72小时诊疗知情同意谈话记录； ⑵特殊检查、治疗如有创操作、输血等要有知情同意谈话记录； ⑶患者病情明显变化如病重或病危时应发病重或病危通知书； ⑷诊断、诊疗方案有重大修改时，要有病情告知； ⑸手术要有知情同意书； ⑹麻醉要有知情同意书； ⑺术后要有病情告知书； ⑻凡置入内置物（如骨科内固定、起搏器等），要有内置物植入知情同意书，谈话中应记明选择的类型，手术记录中应记明植入物的厂家、类型、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标识的； ⑼手术病人术中出现病情变化或手术方式发生改变等情况时要有病情告知； ⑽特殊用药或出现严重的药物毒副反应，要有病情告知。 所有的病情知情同意书或病情告知书都要有患方意见及患方签名。 出院记录（４分） 出院记录内容符合规范，接着病程录后书写，于患者出院24小时内完成。（包括入出院时间、入出院诊断、住院天數、入院情况、住院诊疗措施、出院时病人全身及局部情况，疗效分析，出院带药及注意事项）（４分） （1）出院记录应符合规范，不规范扣2分，缺 扣4分。 （2）出院药物医嘱不具体扣1 分，复诊时间不 明确